【正文】 功能評定之后 ， 應將材料整理分析 ， 根據(jù)全面康復的原則 ， 找出病人存在的主要問題 。 在肌肉獲得神經(jīng)支配的早期 ， 往往看不到明顯的肌肉收縮或肢體運動 ， 此時可用肌電圖來測定 。 它可對神經(jīng)損傷程度 、 恢復程度 、 損傷的部位 、 病因進行判斷 ， 對康復治療有指導意義 。 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。 感覺功能的測定 ， 除了常見的用棉花或大頭針測定觸覺痛覺外 ， 還可做溫度覺試驗 、 Von Frey單絲壓覺試驗 、 Weber二點辨別覺試驗 、 手指皮膚皺折試驗 、 皮膚定位覺 、 皮膚圖形辨別覺 、 實體覺 、 運動覺和位置覺試驗 、 Tinel征檢查等 。 注意對昏迷病人可進行輕癱試驗 、 墜落試驗 。為了進一步確定神經(jīng)受損的性質、作出預后判斷、確定康復目標、制訂康復計劃、評價康復效果，還必須進行一系列的功能檢查和評定。 周圍神經(jīng)病損后 ，其所支配區(qū)域的深淺反射均減弱或消失 。 ⑤ 感覺倒錯 ， 如將熱的誤認為是冷的 。 （ 2） 客觀感覺障礙 ：包括 ① 感覺喪失 ， 深淺感覺 、 復合覺 、 實體覺喪失 。 一般情況下 ， 病人的主觀感覺障礙比客觀感覺障礙多而且明顯 ， 在神經(jīng)恢復過程中 ，病人感到的灼痛 、 感覺過敏往往難以忍受 。 軸突病變 髓鞘病變 其他型病損 1. 先天性的 1. 先天性的 1. 機械性： 2. 獲得性的 2. 獲得性的 壓迫 、 牽拉 、 斷離 、 A. 中毒： A. 原因不明性感染 撕裂傷 、 火器傷 、 金屬：砷、汞、鋁、鉈、錳 溶劑：己烷、四氯化碳、有機磷 藥物：氯喹、長春新堿、呋喃類等 飲食：山黧豆、河豚、毒覃 動物毒素：毒蛇 B. 代謝障礙：糖尿病、腎功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫質沉著癥、慢性甲狀腺機能不足 C. 營養(yǎng)缺乏：維生素 B1 B 葉酸、蛋白質、煙酸、核黃素、硫胺 D. 其他：癌、骨髓瘤、結締組織疾病 急慢性髓鞘?。?GuillainBarre綜合癥）、復發(fā)性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、嬰兒髓鞘病 B. 中毒引起： 白喉毒素 鉛、碲、砷中毒 六氯苯中毒 氰化物中毒 AETT中毒 C. 代謝障礙： 糖尿病 白蛋白異常 慢性摩擦傷 2. 缺血性： 膠原血管病、其它血管病、糖尿病、 動脈粥樣硬化 3. 感染性： 帶狀皰疹、麻風、 其他病毒感染 4. 其它：淀粉樣變、腫瘤、粘液多糖病、神經(jīng)周炎、熱、冷損傷、電擊損傷、 放射損傷 四 、 周圍神經(jīng)病損后的臨床表現(xiàn) 周圍神經(jīng)病損后 ， 臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的運動 、 感覺障礙， 同時可有肢體營養(yǎng)障礙和植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等表現(xiàn) 。從神經(jīng)纖維長入終末器官到效應器出現(xiàn)生理功能，這一過程約需 2周。 但若遠端神經(jīng)內膜管受壓 ， 則生長變得很慢 。 若神經(jīng)兩斷端間隙為疤痕組織所充填 ， 則再生軸突無法通過 ， 就迂曲回旋 ， 形成團狀神經(jīng)瘤 ， 而遠端雪旺細胞聚集增生形成神經(jīng)膠質瘤 。 近端軸突在神經(jīng)中斷數(shù)小時后開始芽狀增生 。 遠端軸突和髓鞘裂解成顆粒狀后 ， 被雪旺細胞和吞噬細胞清除 。 周圍神經(jīng)損傷后經(jīng)過初期的反應階段 ， 即開始再生 。 （ 2）感覺的改變： 神經(jīng)損傷后，其感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)域的各種感覺均減退或消失，皮膚皺紋萎縮甚至消失，容易受傷而不易愈合，常形成慢性潰瘍。 肌肉的質量在數(shù)周后減少了一半 ， ATP分解明顯減少 。 （ 1） 肌肉萎縮： 正常成人男性肌肉纖維直徑為 4865微米 ， 女性為3353微米 ， 如果男性肌纖維直徑小于 35微米 、 女性小于 28微米 ， 即為肌萎縮 ， 弱眼可見肌肉體積縮小 。 （ 3）近端神經(jīng)的變性 ：近端神經(jīng)纖維的逆行性改變類似于遠端，但較為局限，一般不超過一個朗飛氏結。 在傷后 6~30h， 軸突腫脹 ， 髓鞘板層破裂并變?yōu)椴灰?guī)則 。 神經(jīng)變性根據(jù)其發(fā)生的部位可以分為以下三個方面 （ 1） 損傷部位的改變 ：損傷局部出現(xiàn)損傷性反應 ， 一般形成一個炎性反應區(qū)域 。 （ 二 ） 周圍神經(jīng)損傷病理 周圍神經(jīng)損傷后的病理改變 ， 取決于損傷的程度 。 很少能自行恢復 ， 需手術修復 。 可自行恢復 ， 軸突以每日 12mm速度向遠端生長 。 1968年 Sunderland根據(jù)神經(jīng)損傷的程度將其分為五度： （ 1）第一度損傷：傳導阻滯。 神經(jīng)傳導功能于數(shù)日至數(shù)周內自行恢復 。 二 、 周圍神經(jīng)病損后的病理改變 （ 一 ） 神經(jīng)損傷程度的分類 神經(jīng)損傷的原因眾多 ， 損傷的程度不一 。 雪旺細胞包繞軸突形成神經(jīng)纖維 。近 20年來，顯微外科技術的發(fā)展和神經(jīng)營養(yǎng)因子的臨床應用，使周圍神經(jīng)病損的治療效果大大提高，但功能障礙的恢復離不開康復治療。積極的、合適的康復處理不僅能預防或減輕并發(fā)癥，而且能促進神經(jīng)的修復與再生，最快地恢復實用的功能，減少殘疾的發(fā)生。 上萬條纖維集中在一起形成神經(jīng)束 ， 一個或數(shù)個神經(jīng)束由結締組織聯(lián)系在一起 ， 就組成了周圍神經(jīng) 。 不同程度的損傷 ， 其預后 、 治療方法亦不相同 。 （ 2） 軸突斷裂 （ axonotmesis） ： 軸突在髓鞘內斷裂 ， 神經(jīng)鞘膜完整 ， 遠端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變 ， 經(jīng)過一段時間后神經(jīng)可自行恢復 。神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，無華勒變性。 （ 3） 第三度損傷：神經(jīng)纖維 （ 包括軸突和鞘管 ） 橫斷 ， 而神經(jīng)束膜完整 。 （ 5）第五度損傷：整個神經(jīng)干完全斷裂。 第一度損傷可不出現(xiàn)組織形態(tài)學上的改變 ， 或只出現(xiàn)損傷遠端脫髓鞘反應 。 嚴重者出現(xiàn)纖維增生 、 疤痕形成 。 傷后 2~3天 ， 線粒體嵴出現(xiàn)空泡 ， 神經(jīng)微絲及微管腫脹 、 斷裂 ， 髓鞘裂解成微粒 。神經(jīng)胞體也出現(xiàn)相應的反應性變性，分為反應期和恢復期，一部分神經(jīng)細胞在反應期后發(fā)生退變、崩解死亡。 神經(jīng)中斷后 ， 其支配的肌肉即失去收縮功能 ， 肌張力消失 。 肌肉萎縮的晚期 ， 纖顫消失 ，肌肉周圍纖維組織沉積 。在一些實驗中還觀察到，感覺神經(jīng)所支配的感受器也發(fā)生萎縮退化。 在很長一段時間內 ， 再生和變性是同時進行的 ， 并且有些變化既是變性 ， 也是再生 ， 如雪旺細胞增生 。 然后 ， 雪旺細胞開始分裂 ， 在原來的神經(jīng)內膜管內形成很多縱行排列的細胞柱 。 若神經(jīng)內膜管完整 ，可為再生軸突通過損傷處提供通道 ， 引導軸突長入終末器 。 軸突再生的速度受多種因素影響很大 。 當再生軸索成功到達末端，則與終末器官形成突觸連結。 三 、 周圍神經(jīng)病損的常見原因和分類 造成周圍神經(jīng)病損的原因很多 ， 其中開放性損傷 、 牽拉傷和骨折脫位造成的損傷是臨床上最常見的神經(jīng)致傷原因 。 弛緩性癱瘓 、 肌張力降低 、 肌肉萎縮 、 抽搐 。 （ 1） 主觀感覺障礙： 是在沒有任何外界刺激的情況下出現(xiàn)的感覺障礙 ， 又包括 ① 感覺異常 ， 如局部麻木 、 冷熱感 、 潮濕感 、 震動感 ， 以麻木感多見 。 ② 感覺減退 。 也較少見 。 常見的反射說明如表 252 表 252 常見的神經(jīng)反射 角膜反射 閉眼瞼 三叉神經(jīng)第一支 ， 面神經(jīng) 大腦皮層 ， 腦橋 咽反射 作嘔 ， 軟腭上舉 舌咽神經(jīng) ， 迷走神經(jīng) 延腦 腹壁反射 腹壁收縮 肋間神經(jīng) T712 足底反射 足趾跖屈 坐骨神經(jīng) S12 肛門反射 外括約肌收縮 肛尾神經(jīng) S45 肱二頭肌反射 肘關節(jié)屈曲 肌皮神經(jīng) C56 肱三頭肌反射 肘關節(jié)伸直 橈神經(jīng) C67 膝腱反射 膝關節(jié)伸直 股神經(jīng) T24 跟腱反射 足向跖屈 坐骨神經(jīng) S12 反射 a 反應 神經(jīng) 節(jié)段定位 有兩方面的表現(xiàn)： ① 植物神經(jīng)為刺激性病損時 ， 出現(xiàn)皮膚發(fā)紅 、 皮溫升高 、 潮濕 、 角化過度及脫皮等 。 一 、 運動功能的檢查與評定 、 肌肉萎縮 、 腫脹的程度及范圍 ， 必要時用尺測量或容積儀測量對比 。 英國醫(yī)學研究院神經(jīng)外傷學會將神經(jīng)損傷后的運動功能恢復情況分為六級 （ 表 253） ， 這種分法對高位神經(jīng)損傷很有用 。 對感覺功能的恢復情況 ， 英國醫(yī)學研究院神經(jīng)外傷學會也將其分為六級 （ 表 254） 。 四 、 電生理學評定 對周圍神經(jīng)病損 ， 電生理學檢查具有重要的診斷和功能評定價值。 通過針極肌電圖檢查 ， 可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離 。 肌電圖一般可比弱眼或手法檢查早1~2個月發(fā)現(xiàn)肌肉重新獲得神經(jīng)支配 。 這些問題既包括組織 、器官上的病損 ， 也應包括心理上 、 日常生活上 、 社會交往上的功能障礙 。 在病損的恢復期， 康復目標是促進神經(jīng)再生 ， 恢復神經(jīng)的正常功能 ， 矯正畸形 。 盡早除去致病因素 ， 減輕對神經(jīng)的損傷 ， 如為神經(jīng)壓迫 （ 神經(jīng)嵌壓癥 ） ， 可用手術減壓；營養(yǎng)代謝障礙所致者 ， 應補充營養(yǎng) ， 糾正代謝障礙 。 被動運動的主要作用為保持和增加關節(jié)活動度 ， 防止肌肉攣縮變形 。 被動運動時應注意： ① 只在無痛范圍內進行； ② 在關節(jié)正常活動范圍內進行 ， 不能過度牽拉麻痹肌肉； ③ 運動速度要慢； ④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術后 ， 要在充分固定后進行 。 注意運動量不能過大 ， 尤其是在神經(jīng)創(chuàng)傷 、 神經(jīng)和肌腱縫合術后 。 若病人感覺喪失 ， 或治療部位機體內有金屬固定物時 ， 應選脈沖短波或脈沖微波治療 。 水的浮力有助于癱瘓肌肉的運動 ， 水的阻力使在水中的運動速度較慢 ， 防止運動損傷發(fā)生 。 在周圍神經(jīng)病損的早期 ， 夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生 。 夾板應合身 ， 要注意夾板對骨突部位特別是無感覺區(qū)的壓迫 ， 防止發(fā)生壓瘡 。 此期康復的重點在于促進神經(jīng)再生 、 保持肌肉質量 、 增強肌力和促進感覺功能恢復 。 此后采用全植入式電極微弱電流刺激促進神經(jīng)再生在實驗動物身上取得了成功 。 植入式電極有侵入性 、 增加感染機會等缺點 ， 因此可用體表電極 。 以Curapuls 419型脈沖短波治療儀為例 ， 電容式電極對置于神經(jīng)病損部位 ， 脈沖頻率 82或 110Hz， 輸出強度 5~8檔 ， 平均輸出功率 20W左右。 根據(jù)其來源和特點 ， 目前可將 NTFs分為十余個類別 ， 其中神經(jīng)生長因子 （ NGF） 和成纖維細胞生長因子（ FGF） 研究得最早和最多 ， 并已在臨床應用 。因此 bFGF對創(chuàng)傷引起的周圍神經(jīng)損傷很適用 。 每次 20~30min， 每日一次 。 康復措施有神經(jīng)肌肉電刺激 （ NES） 、 按摩 、 被動運動等 。 治療時可選用的電流參數(shù)如下： ① 波型：指數(shù)波或三角波 。 ④ 通斷比： 1∶ 5左右 ， 每個收縮的時間小于 5s。 ⑥ 時間：每次治療分為三段 ， 每段為 5~20個收縮 ， 兩段之間休息 5~10min， 每天治療 1~3次 。 ， 促進運動功能恢復 當神經(jīng)再生進入肌肉內 ， 肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動作電位時 ， 就應開始增強肌力的訓練 ， 以促進運動功能的恢復 。 方法有：治療師幫助病人做；病人健側肢體輔助患側肢體運動；借助滑輪懸吊帶 、 滑板 、 水的浮力等減輕重力運動 。 增加肌力的抗阻運動方法有：漸進抗阻運動 、 短暫最大負載等長收縮練習 、 等速練習 。 當肌力達到 4級時 ， 就可停止電刺激治療 ， 改為抗阻運動為主 。 應注意防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷 。前者包括藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素）、交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉）、物理療法（ TENS、 干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導入療法、電針灸等）。 它可能是由于不成熟的神經(jīng)末梢的敏感度增加 、 以及感覺器官容易受刺激 。 脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區(qū) 。 具體方法有：① 旋渦浴 ， 開始用慢速 ， 再逐漸加快 ， 15~30min。 ④ 振動 。 它不僅是由于軸索生長不完全或錯誤連接 ，也可能是由于大腦皮層未能正確識別已改變的輸入信