【正文】 功能評(píng)定之后 ， 應(yīng)將材料整理分析 ， 根據(jù)全面康復(fù)的原則 ， 找出病人存在的主要問題 。 在肌肉獲得神經(jīng)支配的早期 ， 往往看不到明顯的肌肉收縮或肢體運(yùn)動(dòng) ， 此時(shí)可用肌電圖來測(cè)定 。 它可對(duì)神經(jīng)損傷程度 、 恢復(fù)程度 、 損傷的部位 、 病因進(jìn)行判斷 ， 對(duì)康復(fù)治療有指導(dǎo)意義 。 ADL評(píng)定對(duì)了解病人的能力，制訂康復(fù)計(jì)劃，評(píng)價(jià)治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。 感覺功能的測(cè)定 ， 除了常見的用棉花或大頭針測(cè)定觸覺痛覺外 ， 還可做溫度覺試驗(yàn) 、 Von Frey單絲壓覺試驗(yàn) 、 Weber二點(diǎn)辨別覺試驗(yàn) 、 手指皮膚皺折試驗(yàn) 、 皮膚定位覺 、 皮膚圖形辨別覺 、 實(shí)體覺 、 運(yùn)動(dòng)覺和位置覺試驗(yàn) 、 Tinel征檢查等 。 注意對(duì)昏迷病人可進(jìn)行輕癱試驗(yàn) 、 墜落試驗(yàn) 。為了進(jìn)一步確定神經(jīng)受損的性質(zhì)、作出預(yù)后判斷、確定康復(fù)目標(biāo)、制訂康復(fù)計(jì)劃、評(píng)價(jià)康復(fù)效果，還必須進(jìn)行一系列的功能檢查和評(píng)定。 周圍神經(jīng)病損后 ，其所支配區(qū)域的深淺反射均減弱或消失 。 ⑤ 感覺倒錯(cuò) ， 如將熱的誤認(rèn)為是冷的 。 （ 2） 客觀感覺障礙 ：包括 ① 感覺喪失 ， 深淺感覺 、 復(fù)合覺 、 實(shí)體覺喪失 。 一般情況下 ， 病人的主觀感覺障礙比客觀感覺障礙多而且明顯 ， 在神經(jīng)恢復(fù)過程中 ，病人感到的灼痛 、 感覺過敏往往難以忍受 。 軸突病變 髓鞘病變 其他型病損 1. 先天性的 1. 先天性的 1. 機(jī)械性： 2. 獲得性的 2. 獲得性的 壓迫 、 牽拉 、 斷離 、 A. 中毒： A. 原因不明性感染 撕裂傷 、 火器傷 、 金屬：砷、汞、鋁、鉈、錳 溶劑：己烷、四氯化碳、有機(jī)磷 藥物：氯喹、長(zhǎng)春新堿、呋喃類等 飲食：山黧豆、河豚、毒覃 動(dòng)物毒素：毒蛇 B. 代謝障礙：糖尿病、腎功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫質(zhì)沉著癥、慢性甲狀腺機(jī)能不足 C. 營(yíng)養(yǎng)缺乏：維生素 B1 B 葉酸、蛋白質(zhì)、煙酸、核黃素、硫胺 D. 其他：癌、骨髓瘤、結(jié)締組織疾病 急慢性髓鞘?。?GuillainBarre綜合癥）、復(fù)發(fā)性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、嬰兒髓鞘病 B. 中毒引起： 白喉毒素 鉛、碲、砷中毒 六氯苯中毒 氰化物中毒 AETT中毒 C. 代謝障礙： 糖尿病 白蛋白異常 慢性摩擦傷 2. 缺血性： 膠原血管病、其它血管病、糖尿病、 動(dòng)脈粥樣硬化 3. 感染性： 帶狀皰疹、麻風(fēng)、 其他病毒感染 4. 其它：淀粉樣變、腫瘤、粘液多糖病、神經(jīng)周炎、熱、冷損傷、電擊損傷、 放射損傷 四 、 周圍神經(jīng)病損后的臨床表現(xiàn) 周圍神經(jīng)病損后 ， 臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的運(yùn)動(dòng) 、 感覺障礙， 同時(shí)可有肢體營(yíng)養(yǎng)障礙和植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等表現(xiàn) 。從神經(jīng)纖維長(zhǎng)入終末器官到效應(yīng)器出現(xiàn)生理功能，這一過程約需 2周。 但若遠(yuǎn)端神經(jīng)內(nèi)膜管受壓 ， 則生長(zhǎng)變得很慢 。 若神經(jīng)兩斷端間隙為疤痕組織所充填 ， 則再生軸突無法通過 ， 就迂曲回旋 ， 形成團(tuán)狀神經(jīng)瘤 ， 而遠(yuǎn)端雪旺細(xì)胞聚集增生形成神經(jīng)膠質(zhì)瘤 。 近端軸突在神經(jīng)中斷數(shù)小時(shí)后開始芽狀增生 。 遠(yuǎn)端軸突和髓鞘裂解成顆粒狀后 ， 被雪旺細(xì)胞和吞噬細(xì)胞清除 。 周圍神經(jīng)損傷后經(jīng)過初期的反應(yīng)階段 ， 即開始再生 。 （ 2）感覺的改變： 神經(jīng)損傷后，其感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)域的各種感覺均減退或消失，皮膚皺紋萎縮甚至消失，容易受傷而不易愈合，常形成慢性潰瘍。 肌肉的質(zhì)量在數(shù)周后減少了一半 ， ATP分解明顯減少 。 （ 1） 肌肉萎縮： 正常成人男性肌肉纖維直徑為 4865微米 ， 女性為3353微米 ， 如果男性肌纖維直徑小于 35微米 、 女性小于 28微米 ， 即為肌萎縮 ， 弱眼可見肌肉體積縮小 。 （ 3）近端神經(jīng)的變性 ：近端神經(jīng)纖維的逆行性改變類似于遠(yuǎn)端，但較為局限，一般不超過一個(gè)朗飛氏結(jié)。 在傷后 6~30h， 軸突腫脹 ， 髓鞘板層破裂并變?yōu)椴灰?guī)則 。 神經(jīng)變性根據(jù)其發(fā)生的部位可以分為以下三個(gè)方面 （ 1） 損傷部位的改變 ：損傷局部出現(xiàn)損傷性反應(yīng) ， 一般形成一個(gè)炎性反應(yīng)區(qū)域 。 （ 二 ） 周圍神經(jīng)損傷病理 周圍神經(jīng)損傷后的病理改變 ， 取決于損傷的程度 。 很少能自行恢復(fù) ， 需手術(shù)修復(fù) 。 可自行恢復(fù) ， 軸突以每日 12mm速度向遠(yuǎn)端生長(zhǎng) 。 1968年 Sunderland根據(jù)神經(jīng)損傷的程度將其分為五度： （ 1）第一度損傷：傳導(dǎo)阻滯。 神經(jīng)傳導(dǎo)功能于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù) 。 二 、 周圍神經(jīng)病損后的病理改變 （ 一 ） 神經(jīng)損傷程度的分類 神經(jīng)損傷的原因眾多 ， 損傷的程度不一 。 雪旺細(xì)胞包繞軸突形成神經(jīng)纖維 。近 20年來，顯微外科技術(shù)的發(fā)展和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的臨床應(yīng)用，使周圍神經(jīng)病損的治療效果大大提高，但功能障礙的恢復(fù)離不開康復(fù)治療。積極的、合適的康復(fù)處理不僅能預(yù)防或減輕并發(fā)癥，而且能促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)與再生，最快地恢復(fù)實(shí)用的功能，減少殘疾的發(fā)生。 上萬條纖維集中在一起形成神經(jīng)束 ， 一個(gè)或數(shù)個(gè)神經(jīng)束由結(jié)締組織聯(lián)系在一起 ， 就組成了周圍神經(jīng) 。 不同程度的損傷 ， 其預(yù)后 、 治療方法亦不相同 。 （ 2） 軸突斷裂 （ axonotmesis） ： 軸突在髓鞘內(nèi)斷裂 ， 神經(jīng)鞘膜完整 ， 遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變 ， 經(jīng)過一段時(shí)間后神經(jīng)可自行恢復(fù) 。神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，無華勒變性。 （ 3） 第三度損傷：神經(jīng)纖維 （ 包括軸突和鞘管 ） 橫斷 ， 而神經(jīng)束膜完整 。 （ 5）第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂。 第一度損傷可不出現(xiàn)組織形態(tài)學(xué)上的改變 ， 或只出現(xiàn)損傷遠(yuǎn)端脫髓鞘反應(yīng) 。 嚴(yán)重者出現(xiàn)纖維增生 、 疤痕形成 。 傷后 2~3天 ， 線粒體嵴出現(xiàn)空泡 ， 神經(jīng)微絲及微管腫脹 、 斷裂 ， 髓鞘裂解成微粒 。神經(jīng)胞體也出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)性變性，分為反應(yīng)期和恢復(fù)期，一部分神經(jīng)細(xì)胞在反應(yīng)期后發(fā)生退變、崩解死亡。 神經(jīng)中斷后 ， 其支配的肌肉即失去收縮功能 ， 肌張力消失 。 肌肉萎縮的晚期 ， 纖顫消失 ，肌肉周圍纖維組織沉積 。在一些實(shí)驗(yàn)中還觀察到，感覺神經(jīng)所支配的感受器也發(fā)生萎縮退化。 在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi) ， 再生和變性是同時(shí)進(jìn)行的 ， 并且有些變化既是變性 ， 也是再生 ， 如雪旺細(xì)胞增生 。 然后 ， 雪旺細(xì)胞開始分裂 ， 在原來的神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)形成很多縱行排列的細(xì)胞柱 。 若神經(jīng)內(nèi)膜管完整 ，可為再生軸突通過損傷處提供通道 ， 引導(dǎo)軸突長(zhǎng)入終末器 。 軸突再生的速度受多種因素影響很大 。 當(dāng)再生軸索成功到達(dá)末端，則與終末器官形成突觸連結(jié)。 三 、 周圍神經(jīng)病損的常見原因和分類 造成周圍神經(jīng)病損的原因很多 ， 其中開放性損傷 、 牽拉傷和骨折脫位造成的損傷是臨床上最常見的神經(jīng)致傷原因 。 弛緩性癱瘓 、 肌張力降低 、 肌肉萎縮 、 抽搐 。 （ 1） 主觀感覺障礙： 是在沒有任何外界刺激的情況下出現(xiàn)的感覺障礙 ， 又包括 ① 感覺異常 ， 如局部麻木 、 冷熱感 、 潮濕感 、 震動(dòng)感 ， 以麻木感多見 。 ② 感覺減退 。 也較少見 。 常見的反射說明如表 252 表 252 常見的神經(jīng)反射 角膜反射 閉眼瞼 三叉神經(jīng)第一支 ， 面神經(jīng) 大腦皮層 ， 腦橋 咽反射 作嘔 ， 軟腭上舉 舌咽神經(jīng) ， 迷走神經(jīng) 延腦 腹壁反射 腹壁收縮 肋間神經(jīng) T712 足底反射 足趾跖屈 坐骨神經(jīng) S12 肛門反射 外括約肌收縮 肛尾神經(jīng) S45 肱二頭肌反射 肘關(guān)節(jié)屈曲 肌皮神經(jīng) C56 肱三頭肌反射 肘關(guān)節(jié)伸直 橈神經(jīng) C67 膝腱反射 膝關(guān)節(jié)伸直 股神經(jīng) T24 跟腱反射 足向跖屈 坐骨神經(jīng) S12 反射 a 反應(yīng) 神經(jīng) 節(jié)段定位 有兩方面的表現(xiàn)： ① 植物神經(jīng)為刺激性病損時(shí) ， 出現(xiàn)皮膚發(fā)紅 、 皮溫升高 、 潮濕 、 角化過度及脫皮等 。 一 、 運(yùn)動(dòng)功能的檢查與評(píng)定 、 肌肉萎縮 、 腫脹的程度及范圍 ， 必要時(shí)用尺測(cè)量或容積儀測(cè)量對(duì)比 。 英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)將神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況分為六級(jí) （ 表 253） ， 這種分法對(duì)高位神經(jīng)損傷很有用 。 對(duì)感覺功能的恢復(fù)情況 ， 英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)也將其分為六級(jí) （ 表 254） 。 四 、 電生理學(xué)評(píng)定 對(duì)周圍神經(jīng)病損 ， 電生理學(xué)檢查具有重要的診斷和功能評(píng)定價(jià)值。 通過針極肌電圖檢查 ， 可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離 。 肌電圖一般可比弱眼或手法檢查早1~2個(gè)月發(fā)現(xiàn)肌肉重新獲得神經(jīng)支配 。 這些問題既包括組織 、器官上的病損 ， 也應(yīng)包括心理上 、 日常生活上 、 社會(huì)交往上的功能障礙 。 在病損的恢復(fù)期， 康復(fù)目標(biāo)是促進(jìn)神經(jīng)再生 ， 恢復(fù)神經(jīng)的正常功能 ， 矯正畸形 。 盡早除去致病因素 ， 減輕對(duì)神經(jīng)的損傷 ， 如為神經(jīng)壓迫 （ 神經(jīng)嵌壓癥 ） ， 可用手術(shù)減壓；營(yíng)養(yǎng)代謝障礙所致者 ， 應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) ， 糾正代謝障礙 。 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ， 防止肌肉攣縮變形 。 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意： ① 只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行； ② 在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行 ， 不能過度牽拉麻痹肌肉； ③ 運(yùn)動(dòng)速度要慢； ④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后 ， 要在充分固定后進(jìn)行 。 注意運(yùn)動(dòng)量不能過大 ， 尤其是在神經(jīng)創(chuàng)傷 、 神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后 。 若病人感覺喪失 ， 或治療部位機(jī)體內(nèi)有金屬固定物時(shí) ， 應(yīng)選脈沖短波或脈沖微波治療 。 水的浮力有助于癱瘓肌肉的運(yùn)動(dòng) ， 水的阻力使在水中的運(yùn)動(dòng)速度較慢 ， 防止運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生 。 在周圍神經(jīng)病損的早期 ， 夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生 。 夾板應(yīng)合身 ， 要注意夾板對(duì)骨突部位特別是無感覺區(qū)的壓迫 ， 防止發(fā)生壓瘡 。 此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生 、 保持肌肉質(zhì)量 、 增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù) 。 此后采用全植入式電極微弱電流刺激促進(jìn)神經(jīng)再生在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上取得了成功 。 植入式電極有侵入性 、 增加感染機(jī)會(huì)等缺點(diǎn) ， 因此可用體表電極 。 以Curapuls 419型脈沖短波治療儀為例 ， 電容式電極對(duì)置于神經(jīng)病損部位 ， 脈沖頻率 82或 110Hz， 輸出強(qiáng)度 5~8檔 ， 平均輸出功率 20W左右。 根據(jù)其來源和特點(diǎn) ， 目前可將 NTFs分為十余個(gè)類別 ， 其中神經(jīng)生長(zhǎng)因子 （ NGF） 和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（ FGF） 研究得最早和最多 ， 并已在臨床應(yīng)用 。因此 bFGF對(duì)創(chuàng)傷引起的周圍神經(jīng)損傷很適用 。 每次 20~30min， 每日一次 。 康復(fù)措施有神經(jīng)肌肉電刺激 （ NES） 、 按摩 、 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等 。 治療時(shí)可選用的電流參數(shù)如下： ① 波型：指數(shù)波或三角波 。 ④ 通斷比： 1∶ 5左右 ， 每個(gè)收縮的時(shí)間小于 5s。 ⑥ 時(shí)間：每次治療分為三段 ， 每段為 5~20個(gè)收縮 ， 兩段之間休息 5~10min， 每天治療 1~3次 。 ， 促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù) 當(dāng)神經(jīng)再生進(jìn)入肌肉內(nèi) ， 肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動(dòng)作電位時(shí) ， 就應(yīng)開始增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練 ， 以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù) 。 方法有：治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)；借助滑輪懸吊帶 、 滑板 、 水的浮力等減輕重力運(yùn)動(dòng) 。 增加肌力的抗阻運(yùn)動(dòng)方法有：漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng) 、 短暫最大負(fù)載等長(zhǎng)收縮練習(xí) 、 等速練習(xí) 。 當(dāng)肌力達(dá)到 4級(jí)時(shí) ， 就可停止電刺激治療 ， 改為抗阻運(yùn)動(dòng)為主 。 應(yīng)注意防止由于感覺障礙而引起機(jī)械摩擦性損傷 。前者包括藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素）、交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉）、物理療法（ TENS、 干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等）。 它可能是由于不成熟的神經(jīng)末梢的敏感度增加 、 以及感覺器官容易受刺激 。 脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區(qū) 。 具體方法有：① 旋渦浴 ， 開始用慢速 ， 再逐漸加快 ， 15~30min。 ④ 振動(dòng) 。 它不僅是由于軸索生長(zhǎng)不完全或錯(cuò)誤連接 ，也可能是由于大腦皮層未能正確識(shí)別已改變的輸入信