【正文】 福平等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、利福平等腎排泄少，尿中亦可達(dá)有效濃度 ?磺胺類、呋喃妥因、吡哌酸、諾氟沙星等尿中達(dá)較高濃度 ?單純、復(fù)雜尿感選用不同藥物，尿pH影響抗菌活性，腎功能減退者需調(diào)整劑量（主要經(jīng)腎排泄者 ） 排 泄 臨床藥理 52 ?常規(guī)劑量給藥，在血供豐富的組織體液可達(dá)有效濃度，在腦、 CSF、骨、前列腺、痰液等藥物濃度低者分別選用分布良好的藥物口服吸收良好藥物可用于輕、中度感染，嚴(yán)重感染需靜脈給藥 ?應(yīng)用毒性較大抗菌藥物時(shí)，應(yīng)盡可能 TDM ?局部用藥應(yīng)盡量避免，一般不需腔內(nèi)給藥 ?可透過血胎盤屏障，有損胎兒的藥物避免妊娠期應(yīng)用 ?尿感時(shí)選用藥物，按病情選用 注意事項(xiàng) 臨床藥理 53 特殊生理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用 藥物 人 體 細(xì)菌 吸收、分布、代謝、排泄 （ ADME 過程） 孕婦 新生兒 乳婦 老年人 腎功能減退 肝功能損害 臨床藥理 54 ?組織器官萎縮，生理機(jī)能減退 ?易患細(xì)菌性感染，常較嚴(yán)重 ?不良反應(yīng)發(fā)生率高于年輕人 ?抗菌藥物給藥方案不同于一般治療量 抗菌藥物在老年人中應(yīng)用 臨床藥理 55 老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 對(duì)吸收的影響 ?胃粘膜萎縮、胃酸分泌減少、胃液pH 藥物離子化、溶解度發(fā)生改變，胃酸 氨芐西林酯，頭孢呋辛酯等吸收 ?胃腸血流量 粘膜表面具功能細(xì)胞數(shù) 口服藥物吸收 ?肌肉萎縮，體力活動(dòng) 局部血流量 肌注藥物吸收 臨床藥理 56 老年組和年輕組口服紅霉素 500mg后的平均藥時(shí)曲線 0 5 10 15 20 25 30 1 3 10 時(shí)間（ h） 老年組 年輕組 t1/2Ke(h) AUC() UER(% 老年組 年輕組 P 臨床藥理 57 對(duì)分布的影響 ?體內(nèi)組成部分發(fā)生改變：全身及細(xì)胞內(nèi)含水量 ↓ ，肌肉組織減少，脂肪 ↑ ，使水溶性藥物 Vd↓, 脂溶性藥物 Vd↑ ?心輸出量以每年 1％遞減，局部血流量↓→ 分布 ↓ ?血漿蛋白逐漸減少，藥物游離濃度 ↑ ,易分布至組織體液中 老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 臨床藥理 58 對(duì)代謝的影響 ?老年人肝組織逐漸縮小，藥物肝內(nèi)代謝、清除減少， 65歲較 25歲者減少 40～ 45％ ?肝微粒體酶活性 ↓ ?老年人藥物在肝臟慢乙?；愋驼呔佣? ?個(gè)體差異大，與年齡之間的關(guān)系需進(jìn)一步研究 老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 臨床藥理 59 對(duì)排泄的影響 ?經(jīng)腎排泄者多：氨基糖苷類 、 β －內(nèi)酰胺類等 ?正常人腎小球?yàn)V過率 （ GRR） 隨年齡 ↑ 而 ↓ ，20～ 50歲間每年降低 ， ＞ 50歲↓ ， 90歲較 20歲 ↓ 50以上 ?GFR↓ 同時(shí)腎小管分泌功能及再吸收功能 ?腎功能改變應(yīng)以 GFR為準(zhǔn) ， 老年人肌肉減少 ，Cr生成 ↓ ?Cr測(cè)定可為假象 ， 應(yīng)測(cè) Ccr ?老年人自肝膽系統(tǒng)排泄功能 ↓ 老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 臨床藥理 60 老年人對(duì)抗菌藥物總清除率的影響 總清除率降低者 無明顯影響者 氨芐西林 阿洛西林 頭孢噻吩 頭孢唑林 頭孢呋辛 頭孢噻肟 頭孢甲肟 頭孢他啶 拉氧頭孢 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 萬古霉素 甲硝唑 氨曲南 異煙肼 利福平 注： 頭孢曲松的總清除率為降低和無明顯影響者均有 臨床藥理 61 臨床表現(xiàn) 常見感染 常見病原菌 肺、支氣管感染、尿感 、膽系感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎前列腺炎、偽膜性腸炎、術(shù)后各種感染 大腸桿菌、肺炎桿菌流感桿菌、產(chǎn)氣桿菌變形桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌 ，其次葡萄球菌、腸球菌肺炎球菌、草綠色鏈球菌等；真菌、厭氧菌 不典型 ，且可為原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋， 早期診斷困難，致易貽誤診治 老年人感染特點(diǎn) 臨床藥理 62 ? 盡量避免使用毒性大的抗菌藥物，確有指征使用時(shí)，調(diào)整給藥方案：氨基糖苷類、萬古霉素： TMD ? 毒性低的 β －內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢唑啉、氨曲南等，主要自腎排出，腎清除老年患者減少，需根據(jù) Ccr減量。 如靜滴四環(huán)素＞ 2g/日時(shí) ， 嚴(yán)重肝脂肪變致死；無味紅霉素 （ 酯化物 ） ， 肝損害發(fā)生率增高 （ 孕婦服 3周以上血清轉(zhuǎn)氨酶↑ 者 10％ 177。但妊娠毒血癥、腎病變者 t1/2Ke↑, 使藥物在體內(nèi)積聚。 ，排泄緩慢，半減期增長(zhǎng) 早產(chǎn)兒容積＜成熟兒 Cmax不同 新生兒期生理和藥理特點(diǎn) 臨床藥理 72 ? 血漿蛋白與藥物結(jié)合能力弱：血中游離藥物濃度高于成年人或年長(zhǎng)兒，磺胺與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合位置，游離膽紅素 ↑→ 沉積至某些組織 ? 腎功能發(fā)育不全 主要腎排出抗菌藥物減少，易致毒性反應(yīng)（氨基糖苷類、青霉素類劑量過高 CNS，反應(yīng)） 新生兒期生理和藥理特點(diǎn) 臨床藥理 73 ?其他 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)未發(fā)育完全，免疫功能低，白細(xì)胞吞噬能力低，淋巴結(jié)局限細(xì)菌能力差，易感染。 哺乳對(duì)乳兒的影響 氟喹諾酮類對(duì)骨發(fā)育的影響 新生兒期生理和藥理特點(diǎn) 臨床藥理 74 ?藥物劑量較按 Kg體重計(jì)算者略高 （ Vd及體表面積大，血濃度相對(duì)低），給藥間期較成人及年長(zhǎng)兒長(zhǎng)（腎排出 ↓ ， t1/2↑ ） 上述情況主要適用于青霉素類，頭孢菌素類等 β 內(nèi)酰胺類等毒性低者 ?避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物 ：氯霉素、磺胺、氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類、四環(huán)素類 .確有指征應(yīng)用氨基糖苷類時(shí) ,在血藥濃度監(jiān)測(cè)下應(yīng)用 . 抗菌藥物在新生兒應(yīng)用時(shí)需注意 臨床藥理 75 ?新生兒不宜用喹諾酮類 ?不宜肌注給藥 ?體重和組織器官的成熟與日俱增 ， 隨日齡增長(zhǎng)調(diào)整給藥劑量和方法 抗菌藥物在新生兒應(yīng)用時(shí)需注意 臨床藥理 76 抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用 藥物 人 體 吸收、分布、代謝、排泄 （ ADME 過程） 孕婦 新生兒 乳婦 老年人 腎功能減退 肝功能損害 臨床藥理 77 哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用 乳婦應(yīng)用抗菌藥物時(shí)對(duì)乳兒的影響取決于： ?藥物分泌至乳汁中量的多少 ?乳兒可自乳汁中攝入的藥量 大多數(shù)情況下母乳中藥物含量＜ 1％給藥量 臨床藥理 78 磺 胺 甲氧芐啶 異煙肼 甲硝唑 紅霉素 克林霉素 氯霉素 四環(huán)素 阿米卡星 慶大霉素 卡那霉素 鏈霉素 妥布霉素 氨芐西林 羧芐西林 乳汁藥物濃度 ≥ 母體血清藥物濃度 25%～ 50%者 抗菌藥物在乳汁中的濃度 臨床藥理 79 乳汁藥物濃度＜母體血清藥物濃度 25％者 阿洛西林 氨曲南 頭孢唑林 頭孢甲肟 頭孢哌酮 頭孢噻肟 頭孢西丁 頭孢曲松 頭孢呋辛 萘啶酸 呋喃妥因 美洛西林 苯唑西林 青霉素 抗菌藥物在乳汁中的濃度 臨床藥理 80 腎功能減退時(shí)抗感染藥物的應(yīng)用 藥物 人 體 吸收、分布、代謝、排泄 （ ADME 過程