【正文】 ） 腎功能損害 肝功能損害 孕婦 新生兒 乳婦 老年人 不同生理狀態(tài) 臨床藥理 81 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué) ?對(duì)清除過(guò)程影響最大 ?分布過(guò)程相應(yīng)變化 ?吸收過(guò)程在嚴(yán)重腎功能減退者受影響 臨床藥理 82 對(duì)吸收的影響 ?腎功能衰竭時(shí)一般情況差 ?吸收速率及吸收程度均可降低 ?腎功能衰竭伴嚴(yán)重感染時(shí)宜靜脈給藥 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué) 臨床藥理 83 對(duì)分布的影響 ?水腫等因素可使細(xì)胞外液 ↑ ，Vd↑ ?小腸對(duì)氨基酸的吸收障礙 → 血漿蛋白 ↓→ 藥物游離部分 ↑ , Vd↑致血藥濃度較正常腎功能者略低 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué) 臨床藥理 84 對(duì)代謝的影響 ?腎功能減退時(shí)經(jīng)腎排出代謝物減少 ?大多代謝物抗菌活性降低，可具毒性，致毒性反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)增多 ?多數(shù)藥物的代謝過(guò)程在腎功能↓ 時(shí)的影響尚不清 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué) 臨床藥理 85 對(duì)消除的影響 總清除率常數(shù) Ke=Kr+Knr ?Kr遠(yuǎn)＞ Knr者， Kr↓ 時(shí) Ke↓ 明顯 ?Knr＞遠(yuǎn) Kr者， Kr↓ 時(shí) Ke↓ 不明顯 ?Ke↓ t1/2Ke↑ （ t1/2Ke=), 血藥濃度 ↑ ，毒性 ↑ ，自腎主要排出的藥物， t1/2Ke↑ 明顯，毒性反應(yīng)增加 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué) 臨床藥理 86 ? 腎功能損害程度 ? 抗菌藥物對(duì)腎毒性的大小 ? 藥物體內(nèi)過(guò)程，即藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) ? 抗菌藥物經(jīng)血透或腹透的清除情況 ? 血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果 腎功能減退時(shí)劑量調(diào)整根據(jù) 臨床藥理 87 維持原量或略減量 主要由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄 劑量適當(dāng)調(diào)整者 藥物無(wú)腎毒性或輕度腎毒性，但主要排泄途徑為腎臟，腎功能 ↓ 在體內(nèi)明顯積聚， t1/2Ke延長(zhǎng)明顯，根據(jù)腎功↓ 程度減量 劑量必須減少者 明顯腎毒性，主要經(jīng)腎排泄 不宜應(yīng)用者 腎功 ↓ 者應(yīng)用可發(fā)生其他系統(tǒng)嚴(yán)重毒性反應(yīng) 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用原則 臨床藥理 88 正常量或略減者 紅霉素 利福平 多西環(huán)素 克林霉素 氨芐西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢噻肟 氯霉素 兩性霉素 B 異煙肼 乙胺丁醇 甲硝唑 環(huán)丙沙星 酮康唑 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 臨床藥理 89 劑量適當(dāng)減少者 青霉素 G 羧芐西林 阿洛西林 頭孢唑林 頭孢噻吩 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢孟多 頭孢西丁 頭孢呋辛 頭孢他啶 頭孢唑肟 拉氧頭孢 氨曲南 亞胺培南 SMZTMP 阿昔洛韋 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 臨床藥理 90 劑量需顯著減者 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 卡那霉素 鏈霉素 萬(wàn)古霉素 多粘菌素 氟胞嘧啶 不宜應(yīng)用者 四環(huán)素類(lèi) 呋喃妥因 萘啶酸 頭孢噻啶 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 臨床藥理 91 根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整 ?內(nèi)生肌酐清除率最具參考價(jià)值，與腎小球?yàn)V過(guò)率呈平行關(guān)系 ?血肌酐值有一定的參考價(jià)值 ，腎小球?yàn)V過(guò)率為正常 50％ 腎損早期： Cr正常，腎小球?yàn)V過(guò) 率為正常 50％～ 75％ 腎損后期：濾過(guò)率低于正常 25％ 時(shí)，其略降低，可是 Ccr仍呈比 例下降 腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整 臨床藥理 92 主要用于氨基糖苷類(lèi)抗生素；劑量按表推算 缺少 Ccr時(shí)，可按下式計(jì)算（可靠性差于直接 Ccr者） Ccr(男 ) (ml/min) = 140年齡 血肌酐值 (mg/dl) x 體重 (kg) 72 Ccr(女 ) ml/min = Ccr(男 ) x 根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量 臨床藥理 93 對(duì)毒性大的氨基糖苷類(lèi)抗生素、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素等為理想調(diào)整給藥方案的方法 ? 可按峰－谷濃度法調(diào)整，簡(jiǎn)便易行，僅 作粗略估計(jì) ? 按藥動(dòng)學(xué)方法計(jì)算給藥劑量及間隔，較 為準(zhǔn)確，但較復(fù)雜 根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制訂個(gè)體化給藥方案 臨床藥理 94 預(yù)期 高 低 低 高 高 低 預(yù)期 預(yù)期 預(yù)期 高 高 低 低 預(yù)期 預(yù)期 高 低 不變 減少或不變 增加 增加或不變 減少 減少 增加 不變或增加 不變或減少 不變 增加 增加 減少 減少 不變 不變 增加 減少 測(cè)定血藥濃度與期望達(dá)到比較 建議調(diào)整方案 峰濃度 谷濃度 劑量 (每次 ) 間期 按峰－谷濃度調(diào)整給藥方案 臨床藥理 95 抗感染藥物在肝功能減退時(shí)的應(yīng)用 藥物 人 體 吸收、分布、代謝、排泄 （ ADME 過(guò)程） 腎功能減退 肝功能減退 孕婦 新生兒 乳婦 老年人 不同生理狀態(tài) 臨床藥理 96 ? 肝臟是人體最大的腺體，其功能十分復(fù)雜。肝功能損害時(shí)藥物的體內(nèi)過(guò)程受到不同程度的影響。 對(duì)于毒性較小的藥物，可適當(dāng)加大劑量認(rèn)可望獲得臨床療效。 藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床藥理 103 Please never fet! 抗菌藥物 機(jī)體 病原微生物 臨床藥理 104 不要忘記掌握內(nèi)容！ ? 抗菌藥物－病原菌－人體三者間的相互作用 ? 抗菌藥物的 ADME過(guò)程特點(diǎn)，尤其是分布和消除特點(diǎn) ? 抗菌藥物在不同生理狀態(tài)人群中，尤其是老年人中的ADME過(guò)程特點(diǎn) ? 抗菌藥物在不同病理狀態(tài)人群中，尤其是腎功能減退患者中 ADME過(guò)程特點(diǎn) ? 抗菌藥物 TDM指證 臨床藥理 105 謝 謝 ! Thank you for your attention 臨床藥理 106 抗菌藥物藥效學(xué)特性 抗菌藥物 藥效學(xué)特性 參 數(shù) ?內(nèi)酰胺類(lèi) 時(shí)間依懶性 TMIC 林可霉素類(lèi) 時(shí)間依懶性 TMIC 紅霉素 /克拉霉素 時(shí)間依懶性 TMIC 磺胺藥 時(shí)間依懶性 TMIC 惡唑烷酮類(lèi) 時(shí)間依懶性 TMIC 氟喹諾酮類(lèi) 濃度依懶性 AUC24/MIC, Cmax/MIC 氨基糖苷類(lèi) 濃度依懶性 AUC24/MIC, Cmax/MIC 甲硝唑 濃度依懶性 AUC24/MIC, Cmax/MIC 阿奇霉素 時(shí)間依懶性 AUC24/MIC 鏈陽(yáng)性霉素 時(shí)間依懶性 AUC24/MIC 四環(huán)素 時(shí)間依懶性 AUC24/MIC 萬(wàn)古霉素 時(shí)間依懶性 AUC24/MIC 臨床藥理 107 抗菌藥物分類(lèi) （根據(jù)對(duì)細(xì)菌作用的強(qiáng)度和速度） ? 第一類(lèi) 繁殖期殺菌劑： 223。內(nèi)酰胺類(lèi) +氨基糖苷類(lèi) ? 聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑 ? 抑制不同菌群 臨床藥理 110 人口發(fā)展動(dòng)向 ? 截至2022年年底，上海 戶(hù)籍６０歲以上老年人口達(dá)到２５４萬(wàn)，約占總?cè)丝诘模保梗? ? 同時(shí)，在2022年左右，上海１５歲至５９歲的勞動(dòng)適齡人口會(huì)出現(xiàn)負(fù)增