【正文】 藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床藥理 103 Please never fet! 抗菌藥物 機(jī)體 病原微生物 臨床藥理 104 不要忘記掌握內(nèi)容！ ? 抗菌藥物－病原菌－人體三者間的相互作用 ? 抗菌藥物的 ADME過程特點(diǎn)，尤其是分布和消除特點(diǎn) ? 抗菌藥物在不同生理狀態(tài)人群中，尤其是老年人中的ADME過程特點(diǎn) ? 抗菌藥物在不同病理狀態(tài)人群中，尤其是腎功能減退患者中 ADME過程特點(diǎn) ? 抗菌藥物 TDM指證 臨床藥理 105 謝 謝 ! Thank you for your attention 臨床藥理 106 抗菌藥物藥效學(xué)特性 抗菌藥物 藥效學(xué)特性 參 數(shù) ?內(nèi)酰胺類 時間依懶性 TMIC 林可霉素類 時間依懶性 TMIC 紅霉素 /克拉霉素 時間依懶性 TMIC 磺胺藥 時間依懶性 TMIC 惡唑烷酮類 時間依懶性 TMIC 氟喹諾酮類 濃度依懶性 AUC24/MIC, Cmax/MIC 氨基糖苷類 濃度依懶性 AUC24/MIC, Cmax/MIC 甲硝唑 濃度依懶性 AUC24/MIC, Cmax/MIC 阿奇霉素 時間依懶性 AUC24/MIC 鏈陽性霉素 時間依懶性 AUC24/MIC 四環(huán)素 時間依懶性 AUC24/MIC 萬古霉素 時間依懶性 AUC24/MIC 臨床藥理 107 抗菌藥物分類 （根據(jù)對細(xì)菌作用的強(qiáng)度和速度） ? 第一類 繁殖期殺菌劑： 223。 ，排泄緩慢，半減期增長 早產(chǎn)兒容積＜成熟兒 Cmax不同 新生兒期生理和藥理特點(diǎn) 臨床藥理 72 ? 血漿蛋白與藥物結(jié)合能力弱：血中游離藥物濃度高于成年人或年長兒，磺胺與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合位置，游離膽紅素 ↑→ 沉積至某些組織 ? 腎功能發(fā)育不全 主要腎排出抗菌藥物減少，易致毒性反應(yīng)（氨基糖苷類、青霉素類劑量過高 CNS，反應(yīng)） 新生兒期生理和藥理特點(diǎn) 臨床藥理 73 ?其他 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)未發(fā)育完全，免疫功能低，白細(xì)胞吞噬能力低，淋巴結(jié)局限細(xì)菌能力差，易感染。 ?除頭孢孟多外第二代頭孢菌素對多數(shù) β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 。 ? 對青霉素酶穩(wěn)定，但仍可為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的 β 內(nèi)酰胺酶所水解； ? 血清半衰期多較短，大多為 ～ ；不易透過血腦屏障 ? 某些注射用品種對腎臟有一定毒性。 ， 亞臨床型肝毒性 10～ 15％ ） 妊娠期藥動學(xué)改變 臨床藥理 67 消除 ?血流增速，腎血流量、腎小球濾過率、肌酐清除率均 ↑ 主要通過腎排出藥物清除加快，血藥濃度降低。 ? 肝小葉累及 代謝影響明顯 ? 門脈區(qū)累及 影響不明顯（膽汁性肝硬化） ? 藥物對肝酶的影響： 肝功受損時，對酶誘導(dǎo)減少，血濃度較正常人為高 肝損害部位不同對代謝程度不同 臨床藥理 97 ?肝自身清除能力 ↓ 如急肝，肝實質(zhì)損害時 ?肝硬化門脈高壓 → 側(cè)枝循環(huán)，藥物經(jīng)肝代謝、解毒 ↓ ?肝病時藥物與蛋白質(zhì)親和力 ↓ ,蛋白合成 ↓ ,藥物流離者 ↑ ?大量腹水時細(xì)胞外液 ↑ ，藥物 Vd↑ ?門脈高壓胃腸道粘膜瘀血、水腫伴慢性炎癥增厚，服吸收藥物量 ↓ 肝功能嚴(yán)重失代償時始產(chǎn)生藥動學(xué)改變 臨床藥理 98 ?肝病者仍可慎用，必要時減量 ： 藥物主要由肝臟清除 肝功 ↓ 時清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)的藥物，如紅霉素（除酯化物）、林可霉素、克林霉素等 ?肝病時宜避免應(yīng)用 ： 主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除或代謝 肝功 ↓ 時清除或代謝物形成減少，可致毒性反應(yīng)者，如氯霉素、利福平、紅霉素酯、氨芐酯、異煙肼、兩性 B、四環(huán)素、磺胺、酮康唑、咪康唑 肝病時抗菌藥物應(yīng)用原則 臨床藥理 99 ? 嚴(yán)重肝病時減量應(yīng)用 ： 藥物經(jīng)肝 、 腎兩途徑清除 ， 肝功 ↓ 時血濃度 ↑ ， 同時有腎病時血藥濃度 ↑ 明顯 ， 脲基青霉素 （ 美洛西林 ,阿洛西林 、 哌拉西林等 ） ；頭孢類：頭孢哌酮 、 頭孢曲松 、 頭孢噻肟 、 頭孢噻吩等 ? 肝功減退時不需調(diào)整劑量 ： 藥物主要由腎排泄 氨基糖苷類 、 頭孢唑林 、 頭孢他啶 、 萬古霉素 、 多粘菌素類 肝病時抗菌藥物應(yīng)用原則 臨床藥理 100 肝功能試驗不能作為調(diào)整給藥方案的依據(jù) 參考： ? 肝功能 ↓ 時對藥物動力學(xué)的影響 ? 肝病時應(yīng)用該類藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性 肝病時抗菌藥物應(yīng)用原則 臨床藥理 101 ?當(dāng)時分離菌的敏感性 ?吸收、分布、代謝、排泄 ?安全性（不良反應(yīng)、藥物過敏史、發(fā)生繼發(fā)感染的可能性等） ?藥物的費(fèi)用 ?藥物的供應(yīng) 抗菌藥物選用的一般根據(jù) 臨床藥理 102 －采用 NCCLS公布的藥敏結(jié)果 ?高度敏感 ：藥物常用量治療有效；平均血藥濃度超過對細(xì)菌 MIC的 5倍以上 ? 中度敏感： 高劑量時有效；或細(xì)菌處于體內(nèi)藥物濃縮部位或體液（如尿、膽汁、腸腔等）中時才有效；平均血藥濃度一般相當(dāng)于或略高于對細(xì)菌的 MIC。 。許多藥物包括抗菌藥物經(jīng)由肝臟生物轉(zhuǎn)化、解毒和清除。頭孢唑林 t1/2＞ 64y 189min，年輕人 94min，青霉素 G延長 2倍以上， 70歲以上可減半量 ? 宜用殺菌劑，因自身免疫功能低，病灶內(nèi)細(xì)菌清除需殺菌劑 老年人抗菌藥物應(yīng)用原則 臨床藥理 63 抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用 藥物 人 體 細(xì)菌 吸收、分布、代謝、排泄 （ ADME 過程） 孕婦 新生兒 乳婦 老年人 腎功能減退 肝功能損害 臨床藥理 64 ?孕婦感染機(jī)會增多 有報道 %孕婦使用各種藥物 ， 平均每人用藥 3種 ， 抗菌藥物為常用藥之一 ?妊娠期抗菌藥物應(yīng)用需考慮母體及胎兒方面根據(jù)藥物在孕婦和胎兒的藥理學(xué)特點(diǎn)用藥 抗菌藥物在妊娠期患者中的應(yīng)用 臨床藥理 65 吸收 ?胃排出速率減慢，口服藥吸收減少， Cmax延遲到達(dá)并 ↓ ，生物利用度改變不大 分布 ?血漿容量增大，常用劑量下，血藥濃度較正常人為低 妊娠期藥動學(xué)改變 臨床藥理 66 代謝 ?肝臟負(fù)荷 ↑ ， 易致肝損害 。臨床藥理 1 抗菌藥物的臨床藥理學(xué) ?總論 ?不同生理功能及病理功能抗菌藥物的應(yīng)用 ?藥物治療監(jiān)測 臨床藥理 2 抗菌藥物的臨床藥理 ? 目的要求 了解藥物代謝動力學(xué)的基本概念 了解抗感染藥物的體內(nèi)過程特點(diǎn) 了解抗感染藥物 TDM的適應(yīng)證 了解 PK／ PD的臨床意義 臨床藥理 3 抗感染藥物在特殊情況下的應(yīng)用 目的要求 了解抗感染藥物在老年人和新生兒患者中的應(yīng)用原則 了解抗感染藥物在妊娠期和哺乳期患者中的應(yīng)用原則 了解在肝功能減退時抗感染藥物的應(yīng)用原則 了解在腎功能減退時抗感染藥物的應(yīng)用原則 臨床藥理 4 要求掌握內(nèi)容 ? 抗菌藥物－病原菌－人體三者間的相互作用 ? 抗菌藥物的 ADME過程特點(diǎn)，尤其是分布和消除特點(diǎn) ? 抗菌藥物在不同生理狀態(tài)人群中，尤其是老年人中的ADME過程特點(diǎn) ? 抗菌藥物在不同病理狀態(tài)人群中，尤其是腎功能減退患者中 ADME過程特點(diǎn) ? 抗菌藥物 TDM指證 臨床藥理 5 抗菌藥物分類 ?β 內(nèi)酰胺類抗生素 ?氨基糖苷類 ?大環(huán)內(nèi)酯類 ?喹諾酮類 ?肽類抗生素 ?氯霉素類 ?林可霉素 ?四環(huán)素類抗生素 硝基呋喃類 ?利福霉素類 磺胺藥及甲氧芐啶 ?其他抗生素 臨床藥理 6 β 內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢