【正文】 氨芐西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢噻肟 氯霉素 兩性霉素 B 異煙肼 乙胺丁醇 甲硝唑 環(huán)丙沙星 酮康唑 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 臨床藥理 89 劑量適當(dāng)減少者 青霉素 G 羧芐西林 阿洛西林 頭孢唑林 頭孢噻吩 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢孟多 頭孢西丁 頭孢呋辛 頭孢他啶 頭孢唑肟 拉氧頭孢 氨曲南 亞胺培南 SMZTMP 阿昔洛韋 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 臨床藥理 90 劑量需顯著減者 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 卡那霉素 鏈霉素 萬(wàn)古霉素 多粘菌素 氟胞嘧啶 不宜應(yīng)用者 四環(huán)素類 呋喃妥因 萘啶酸 頭孢噻啶 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 臨床藥理 91 根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整 ?內(nèi)生肌酐清除率最具參考價(jià)值，與腎小球?yàn)V過率呈平行關(guān)系 ?血肌酐值有一定的參考價(jià)值 ，腎小球?yàn)V過率為正常 50％ 腎損早期： Cr正常，腎小球?yàn)V過 率為正常 50％～ 75％ 腎損后期：濾過率低于正常 25％ 時(shí)，其略降低，可是 Ccr仍呈比 例下降 腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整 臨床藥理 92 主要用于氨基糖苷類抗生素；劑量按表推算 缺少 Ccr時(shí)，可按下式計(jì)算（可靠性差于直接 Ccr者） Ccr(男 ) (ml/min) = 140年齡 血肌酐值 (mg/dl) x 體重 (kg) 72 Ccr(女 ) ml/min = Ccr(男 ) x 根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量 臨床藥理 93 對(duì)毒性大的氨基糖苷類抗生素、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素等為理想調(diào)整給藥方案的方法 ? 可按峰－谷濃度法調(diào)整，簡(jiǎn)便易行，僅 作粗略估計(jì) ? 按藥動(dòng)學(xué)方法計(jì)算給藥劑量及間隔，較 為準(zhǔn)確，但較復(fù)雜 根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制訂個(gè)體化給藥方案 臨床藥理 94 預(yù)期 高 低 低 高 高 低 預(yù)期 預(yù)期 預(yù)期 高 高 低 低 預(yù)期 預(yù)期 高 低 不變 減少或不變 增加 增加或不變 減少 減少 增加 不變或增加 不變或減少 不變 增加 增加 減少 減少 不變 不變 增加 減少 測(cè)定血藥濃度與期望達(dá)到比較 建議調(diào)整方案 峰濃度 谷濃度 劑量 (每次 ) 間期 按峰－谷濃度調(diào)整給藥方案 臨床藥理 95 抗感染藥物在肝功能減退時(shí)的應(yīng)用 藥物 人 體 吸收、分布、代謝、排泄 （ ADME 過程） 腎功能減退 肝功能減退 孕婦 新生兒 乳婦 老年人 不同生理狀態(tài) 臨床藥理 96 ? 肝臟是人體最大的腺體，其功能十分復(fù)雜。內(nèi)酰胺類 +氨基糖苷類 ? 聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑 ? 抑制不同菌群 臨床藥理 110 人口發(fā)展動(dòng)向 ? 截至2022年年底，上海 戶籍６０歲以上老年人口達(dá)到２５４萬(wàn)，約占總?cè)丝诘模保梗? ? 同時(shí)，在2022年左右，上海１５歲至５９歲的勞動(dòng)適齡人口會(huì)出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。 對(duì)于毒性較小的藥物，可適當(dāng)加大劑量認(rèn)可望獲得臨床療效。但妊娠毒血癥、腎病變者 t1/2Ke↑, 使藥物在體內(nèi)積聚。 臨床藥理 8 第二代頭孢菌素 第二代 頭孢呋辛 頭孢替安 頭孢西丁 頭孢孟多 頭孢美唑 頭孢克洛 頭孢尼西 頭孢丙烯 ?對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用與第一代頭孢菌素相仿或略差 。 ?對(duì)革蘭陰性菌的作用則強(qiáng)于第一代者，但較第三代差，對(duì)某些腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌的抗菌活性仍弱。 妊娠期藥動(dòng)學(xué)改變 臨床藥理 68 TMP 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金剛烷胺 后期避免用 磺胺藥 氯霉素 四環(huán)素類 紅酯化物 （氨基糖苷類） 喹諾酮類 萬(wàn)古霉素 （異煙肼） 磺胺＋ TMP 呋喃妥因 碘苷 阿糖腺苷 早期避免用 全期避免用 權(quán)衡利弊慎用 全過程可用 青霉素類 頭孢菌素類 其他 β內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 （除酯化物外） 林可霉素 磷霉素 氨基糖苷類 異煙肼 氟胞嘧啶 酮康唑 妊娠期抗菌藥物的選用 臨床藥理 69 抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用 藥物 人體 吸收、分布、代謝、排泄 （ ADME 過程） 孕婦 新生兒 乳婦 老年人 腎功能減退 肝功能損害 臨床藥理 70 ?新生兒與年長(zhǎng)兒有不同的生理、代謝過程，影響抗菌藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等 ?隨日齡的增長(zhǎng)變化迅速 ?需按日齡變化調(diào)整給藥方案 抗菌藥物在新生兒的應(yīng)用 臨床藥理 71 ?酶系統(tǒng)不足或缺乏：抗菌藥物體內(nèi)代謝發(fā)生改變 ,如氯霉素 → 肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合而滅活；葡萄糖 6磷酸脫氫酶缺乏 → 溶血（磺胺、呋喃） ?細(xì)胞外液容積較成人為大：占體重 35％ 177。 ? 耐藥 ：藥敏高于藥物在血或體液內(nèi)可能達(dá)到的濃度；細(xì)菌能產(chǎn)生滅活酶時(shí)。內(nèi)酰胺類 ? 第二類 靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類（對(duì)繁殖期細(xì)菌亦有殺菌作用） ? 第三類 快效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等 ? 第四類 慢效抑菌劑：磺胺藥、環(huán)絲氨酸等 臨床藥理 108 聯(lián)合用藥后產(chǎn)生的結(jié)果 ?第一類 +第二類 ?協(xié)同作用 ?第一類 +第三類 ?拮抗作用 ?第二類 +第三類 ?累加或協(xié)同 ?第四類 +第三類 ?累加作用 臨床藥理 109 協(xié)同和累加作用機(jī)制 ? 兩者作用機(jī)制相同，但作用于不同環(huán)節(jié)：磺胺藥 +TMP ? 兩者作用機(jī)制不同： 223。新生兒組織對(duì)化學(xué)性刺激耐受性較差，不宜肌注。 ?腎毒性較小 臨床藥理 9 第三代頭孢菌素 第三代 頭孢噻肟 頭孢他啶 頭孢克肟 頭孢唑肟 頭孢匹胺 頭孢特侖 頭孢地秦 拉氧頭孢 頭孢布烯 頭孢甲肟 頭孢泊肟 頭孢地尼 頭孢哌酮 頭孢他美 ? 對(duì)革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性 ? 對(duì)多數(shù) β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血清半衰期明顯延長(zhǎng)，基本無(wú)腎毒性 臨床藥理 10 第四代頭孢菌素 頭孢唑肟 cefepime 頭孢匹羅 Cefpirome 頭孢克定 Cefclidin Cefozopran Cefquinome Cefluprenam BO1236 Cefoselis FK518 YM40220 ?對(duì)革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，包括對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌作用；對(duì)第三代頭孢菌素呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌屬細(xì)菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、莫根莫根菌、普魯威登菌等可呈現(xiàn)敏感。對(duì)部分大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾桿菌和奇異變形桿菌等亦有較強(qiáng)抗菌作用；對(duì)口腔厭氧菌具抗菌活性。 如靜滴四環(huán)素＞ 2g/日時(shí) ， 嚴(yán)重肝脂肪變致死；無(wú)味紅霉素 （ 酯化物 ） ， 肝損害發(fā)生率增高 （ 孕婦服 3周以上血清轉(zhuǎn)氨酶↑ 者 10％ 177。肝功能損害時(shí)藥物的體內(nèi)過程受到不同程度的影