【正文】 口服藥物吸收 ?肌肉萎縮，體力活動 局部血流量 肌注藥物吸收 臨床藥理 56 老年組和年輕組口服紅霉素 500mg后的平均藥時曲線 0 5 10 15 20 25 30 1 3 10 時間（ h） 老年組 年輕組 t1/2Ke(h) AUC() UER(% 老年組 年輕組 P 臨床藥理 57 對分布的影響 ?體內(nèi)組成部分發(fā)生改變：全身及細胞內(nèi)含水量 ↓ ，肌肉組織減少，脂肪 ↑ ，使水溶性藥物 Vd↓, 脂溶性藥物 Vd↑ ?心輸出量以每年 1％遞減，局部血流量↓→ 分布 ↓ ?血漿蛋白逐漸減少，藥物游離濃度 ↑ ,易分布至組織體液中 老年人的藥動學特點 臨床藥理 58 對代謝的影響 ?老年人肝組織逐漸縮小，藥物肝內(nèi)代謝、清除減少， 65歲較 25歲者減少 40～ 45％ ?肝微粒體酶活性 ↓ ?老年人藥物在肝臟慢乙酰化類型者居多 ?個體差異大，與年齡之間的關系需進一步研究 老年人的藥動學特點 臨床藥理 59 對排泄的影響 ?經(jīng)腎排泄者多：氨基糖苷類 、 β －內(nèi)酰胺類等 ?正常人腎小球濾過率 （ GRR） 隨年齡 ↑ 而 ↓ ，20～ 50歲間每年降低 ， ＞ 50歲↓ ， 90歲較 20歲 ↓ 50以上 ?GFR↓ 同時腎小管分泌功能及再吸收功能 ?腎功能改變應以 GFR為準 ， 老年人肌肉減少 ，Cr生成 ↓ ?Cr測定可為假象 ， 應測 Ccr ?老年人自肝膽系統(tǒng)排泄功能 ↓ 老年人的藥動學特點 臨床藥理 60 老年人對抗菌藥物總清除率的影響 總清除率降低者 無明顯影響者 氨芐西林 阿洛西林 頭孢噻吩 頭孢唑林 頭孢呋辛 頭孢噻肟 頭孢甲肟 頭孢他啶 拉氧頭孢 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 萬古霉素 甲硝唑 氨曲南 異煙肼 利福平 注： 頭孢曲松的總清除率為降低和無明顯影響者均有 臨床藥理 61 臨床表現(xiàn) 常見感染 常見病原菌 肺、支氣管感染、尿感 、膽系感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎前列腺炎、偽膜性腸炎、術后各種感染 大腸桿菌、肺炎桿菌流感桿菌、產(chǎn)氣桿菌變形桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌 ，其次葡萄球菌、腸球菌肺炎球菌、草綠色鏈球菌等；真菌、厭氧菌 不典型 ，且可為原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋， 早期診斷困難，致易貽誤診治 老年人感染特點 臨床藥理 62 ? 盡量避免使用毒性大的抗菌藥物，確有指征使用時，調(diào)整給藥方案：氨基糖苷類、萬古霉素： TMD ? 毒性低的 β －內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢唑啉、氨曲南等，主要自腎排出，腎清除老年患者減少，需根據(jù) Ccr減量。 哺乳對乳兒的影響 氟喹諾酮類對骨發(fā)育的影響 新生兒期生理和藥理特點 臨床藥理 74 ?藥物劑量較按 Kg體重計算者略高 （ Vd及體表面積大，血濃度相對低），給藥間期較成人及年長兒長（腎排出 ↓ ， t1/2↑ ） 上述情況主要適用于青霉素類，頭孢菌素類等 β 內(nèi)酰胺類等毒性低者 ?避免應用毒性大的抗菌藥物 ：氯霉素、磺胺、氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類、四環(huán)素類 .確有指征應用氨基糖苷類時 ,在血藥濃度監(jiān)測下應用 . 抗菌藥物在新生兒應用時需注意 臨床藥理 75 ?新生兒不宜用喹諾酮類 ?不宜肌注給藥 ?體重和組織器官的成熟與日俱增 ， 隨日齡增長調(diào)整給藥劑量和方法 抗菌藥物在新生兒應用時需注意 臨床藥理 76 抗菌藥物在乳婦中的應用 藥物 人 體 吸收、分布、代謝、排泄 （ ADME 過程） 孕婦 新生兒 乳婦 老年人 腎功能減退 肝功能損害 臨床藥理 77 哺乳期抗菌藥物的應用 乳婦應用抗菌藥物時對乳兒的影響取決于： ?藥物分泌至乳汁中量的多少 ?乳兒可自乳汁中攝入的藥量 大多數(shù)情況下母乳中藥物含量＜ 1％給藥量 臨床藥理 78 磺 胺 甲氧芐啶 異煙肼 甲硝唑 紅霉素 克林霉素 氯霉素 四環(huán)素 阿米卡星 慶大霉素 卡那霉素 鏈霉素 妥布霉素 氨芐西林 羧芐西林 乳汁藥物濃度 ≥ 母體血清藥物濃度 25%～ 50%者 抗菌藥物在乳汁中的濃度 臨床藥理 79 乳汁藥物濃度＜母體血清藥物濃度 25％者 阿洛西林 氨曲南 頭孢唑林 頭孢甲肟 頭孢哌酮 頭孢噻肟 頭孢西丁 頭孢曲松 頭孢呋辛 萘啶酸 呋喃妥因 美洛西林 苯唑西林 青霉素 抗菌藥物在乳汁中的濃度 臨床藥理 80 腎功能減退時抗感染藥物的應用 藥物 人 體 吸收、分布、代謝、排泄 （ ADME 過程） 腎功能損害 肝功能損害 孕婦 新生兒 乳婦 老年人 不同生理狀態(tài) 臨床藥理 81 腎功能減退時抗菌藥物的藥動學 ?對清除過程影響最大 ?分布過程相應變化 ?吸收過程在嚴重腎功能減退者受影響 臨床藥理 82 對吸收的影響 ?腎功能衰竭時一般情況差 ?吸收速率及吸收程度均可降低 ?腎功能衰竭伴嚴重感染時宜靜脈給藥 腎功能減退時抗菌藥物的藥動學 臨床藥理 83 對分布的影響 ?水腫等因素可使細胞外液 ↑ ，Vd↑ ?小腸對氨基酸的吸收障礙 → 血漿蛋白 ↓→ 藥物游離部分 ↑ , Vd↑致血藥濃度較正常腎功能者略低 腎功能減退時抗菌藥物的藥動學 臨床藥理 84 對代謝的影響 ?腎功能減退時經(jīng)腎排出代謝物減少 ?大多代謝物抗菌活性降低，可具毒性，致毒性反應發(fā)生機會增多 ?多數(shù)藥物的代謝過程在腎功能↓ 時的影響尚不清 腎功能減退時抗菌藥物的藥動學 臨床藥理 85 對消除的影響 總清除率常數(shù) Ke=Kr+Knr ?Kr遠＞ Knr者， Kr↓ 時 Ke↓ 明顯 ?Knr＞遠 Kr者， Kr↓ 時 Ke↓ 不明顯 ?Ke↓ t1/2Ke↑ （ t1/2Ke=), 血藥濃度 ↑ ，毒性 ↑ ，自腎主要排出的藥物， t1/2Ke↑ 明顯，毒性反應增加 腎功能減退時抗菌藥物的藥動學 臨床藥理 86 ? 腎功能損害程度 ? 抗菌藥物對腎毒性的大小 ? 藥物體內(nèi)過程，即藥動學特點 ? 抗菌藥物經(jīng)血透或腹透的清除情況 ? 血藥濃度監(jiān)測結果 腎功能減退時劑量調(diào)整根據(jù) 臨床藥理 87 維持原量或略減量 主要由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄 劑量適當調(diào)整者 藥物無腎毒性或輕度腎毒性，但主要排泄途徑為腎臟，腎功能 ↓ 在體內(nèi)明顯積聚， t1/2Ke延長明顯，根據(jù)腎功↓ 程度減量 劑量必須減少者 明顯腎毒性，主要經(jīng)腎排泄 不宜應用者 腎功 ↓ 者應用可發(fā)生其他系統(tǒng)嚴重毒性反應 腎功能減退時抗菌藥物的應用原則 臨床藥理 88 正常量或略減者 紅霉素 利福平 多西環(huán)素 克林霉素