專科疾病常規(guī)護(hù)理工作指引doc-文庫(kù)吧資料
2024-07-30 14:06本頁(yè)面
【正文】 ％、紅色占 50％ 。黃色傷口：有腐肉，滲出液或感染。 四、壓瘡描述記錄的工作指引（一）傷口的位置：比如骶尾部、髂部、足跟部、內(nèi)踝、外踝、耳廓、股骨粗隆部、背部等。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 為患者提供了合適的壓瘡預(yù)防措施。9. 觀察并記錄皮膚狀況、采取的護(hù)理措施及效果。床邊建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間、患者的體位、采取的措施及皮膚情況。7. 確保各項(xiàng)措施落實(shí)。協(xié)助患者定期進(jìn)行活動(dòng)或被動(dòng)肢體功能鍛煉。大便失禁患者，及時(shí)更換尿布或床單，清潔皮膚后使用皮膚保護(hù)粉和保護(hù)膜等保護(hù)肛周皮膚，必要時(shí)采用肛門置管（帶氣囊導(dǎo)管）、或者接人工肛袋以減少大便對(duì)肛周皮膚的刺激。4. 保持皮膚清潔。使用夾板、石膏、牽引的患者，內(nèi)層應(yīng)加襯墊，保持襯墊平整、松軟適度。及使用膝枕、擋腳枕將局部的剪切力減至最低。取半坐臥位時(shí)，抬高床頭約 30176。臨床上常用的體位有：側(cè)臥位、側(cè)傾 30176。病情允許的情況下，使用氣墊床、水墊床、海綿墊、水墊等預(yù)防用具，減輕局部皮膚的壓力。2. 告知患者/家屬皮膚評(píng)估結(jié)果，講解預(yù)防壓瘡的意義、方法，教會(huì)其檢查和評(píng)估皮膚情況的方法，介紹預(yù)防壓瘡及其配合的方法。對(duì)壓瘡高危人群應(yīng)用評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)分，判斷是否屬于高危人群及其高危因素。【操作重點(diǎn)步驟】1. 對(duì)壓瘡高危人群(對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者、大手術(shù)后)進(jìn)行全面的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（見(jiàn)“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估”）?！?低血鉀、低氯血癥：提示呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒二、危重患者評(píng)估指引格拉斯哥評(píng)分 目標(biāo)● 評(píng)估患者的清醒程度● 迅速辨別患者神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變方法● 格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值 315, 3 分是最差的分值，15 分是最佳的分值。上消化道出血。消化和 泌尿系統(tǒng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。晚期：心率減慢，血壓降低、心律失常甚至心臟停搏、休克、 DIC 等?！?抑制癥狀：神志淡漠、肌肉震顫或撲翼震顫，間歇抽搐、昏睡甚至昏迷，腱反射減弱或消失，椎體束征陽(yáng)性?！?興奮癥狀:失眠、煩躁、躁動(dòng)、注意力不集中、智力減退或定向障礙、夜間失眠而白天嗜睡（顛倒晝夜現(xiàn)象）。★ 發(fā)紺受皮膚、粘膜顏色、局部血流、貧血等因素影響，發(fā)紺與缺氧程度不一定平行。發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)：SaO290%、PaO250mmHg、還原血紅蛋白50g/L 時(shí)，肉眼可看到紅唇、舌頭、指甲發(fā)紺，亦稱中央性發(fā)紺。在呼吸時(shí)，呼吸的深度與速度基本一致。即呼吸一段時(shí)間后突然呼吸暫停，然后又突然開(kāi)始呼吸。★畢奧式呼吸特點(diǎn)：亦稱間停呼吸。如此反復(fù)進(jìn)行，狀如潮水漲落般的呼吸運(yùn)動(dòng)。呼吸節(jié)律改變★O2 潮式呼吸特點(diǎn)：亦稱
醫(yī)療健康相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1