?？萍膊〕Ｒ?guī)護理工作指引doc(編輯修改稿)
2024-08-13 14:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 3. 針對高危因素采取有效的干預(yù)措施。病情允許的情況下，使用氣墊床、水墊床、海綿墊、水墊等預(yù)防用具，減輕局部皮膚的壓力。變換體位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定時幫助其翻身。臨床上常用的體位有：側(cè)臥位、側(cè)傾 30176。位、半坐臥位和俯臥位等。取半坐臥位時，抬高床頭約 30176。、床尾 15176。及使用膝枕、擋腳枕將局部的剪切力減至最低。不宜翻身的患者，予受壓部位使用氣墊/水墊或者減壓敷料等減壓。使用夾板、石膏、牽引的患者，內(nèi)層應(yīng)加襯墊，保持襯墊平整、松軟適度。保持關(guān)節(jié)功能位，定期觀察局部皮膚情況。4. 保持皮膚清潔。尿失禁患者，要指導(dǎo)進行膀胱功能訓(xùn)練或采用尿套、留置尿管等方法保持皮膚清潔干燥。大便失禁患者，及時更換尿布或床單，清潔皮膚后使用皮膚保護粉和保護膜等保護肛周皮膚，必要時采用肛門置管（帶氣囊導(dǎo)管）、或者接人工肛袋以減少大便對肛周皮膚的刺激。5. 定時為患者進行溫水擦浴、促進血液循環(huán)。協(xié)助患者定期進行活動或被動肢體功能鍛煉。6. 為患者更換臥位或使用便器時，須將患者抬離床面，避免拉、拽，減少摩擦力和避免被便器刮傷。7. 確保各項措施落實。交接班時，每班查看患者皮膚情況并記錄。床邊建立翻身卡，記錄翻身時間、患者的體位、采取的措施及皮膚情況。8. 采取適當?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)措施，鼓勵、協(xié)助患者攝入富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。9. 觀察并記錄皮膚狀況、采取的護理措施及效果。發(fā)現(xiàn)皮膚異常癥狀及時處理?！窘Y(jié)果標準】1. 為患者提供了合適的壓瘡預(yù)防措施。2. 降低了壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險。四、壓瘡描述記錄的工作指引（一）傷口的位置：比如骶尾部、髂部、足跟部、內(nèi)踝、外踝、耳廓、股骨粗隆部、背部等。（二）傷口的分期：Ⅰ期：皮膚有不褪之紅印；Ⅱ期：破損入真皮； Ⅲ期：破損入皮下組織；Ⅳ期：破損入肌肉骨頭。 不可分期階段：全皮層缺失，傷口床被腐肉和痂皮覆蓋（三）傷口的大小：長寬或深（四）傷口的深度：身體的縱軸為長 單位一般用 cm皮膚完整但有不褪的紅??；表皮或部分真皮有破損、水泡或淺坑；表皮或真皮及皮下組織全損，沒透過筋膜；肌肉骨頭均受損；實際深度（五）傷口的潛行深度：用方位測量深度（如左前方，右下方）用時鐘的方向測量深度：頭部為 12 點，腳為 6 點（六）傷口基底的顏色： 紅色傷口：健康血流的肉芽組織，正在愈合中。黃色傷口：有腐肉，滲出液或感染。黑色傷口：缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬黑痂。粉紅色傷口：正在爬皮（用“％”表示占傷口總創(chuàng)面比例，表示僅僅使用 25％、50％、75％、100％來記錄顯示，如黃色腐肉占傷口的 50％、紅色占 50％ 。）（七）傷口的滲液：少量：24h 滲出量少于 5ml，每天更換 10cm10cm 紗布不超過 1 塊；中量：24h 滲出量在 5ml~10ml，每天需要紗布 1~3 塊；多量：24h 滲出量超過 10 m
醫(yī)療健康相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1