?？萍膊〕Ｒ?guī)護(hù)理工作指引doc-wenkub.com
2025-07-14 14:06 本頁(yè)面
【正文】 根據(jù)評(píng)估結(jié)果確認(rèn)患者是否適宜轉(zhuǎn)運(yùn)或需要轉(zhuǎn)運(yùn)，選擇恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)工具、轉(zhuǎn)運(yùn)方式和參與人數(shù)，是否需要醫(yī)生或護(hù)士陪同，要禁食的有否禁食，有輸液的病人評(píng)估輸液體能否堅(jiān)持到檢查完平車轉(zhuǎn)運(yùn)的目的、方法，可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。做好床邊交接班。結(jié)的松緊以能插進(jìn)兩指為宜，約束帶宜寬不宜窄；患者被約束期間應(yīng)每隔 1520 分鐘巡視一次，檢查保護(hù)帶的松緊，住院觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況；每次約束時(shí)間以 2 小時(shí)為宜，對(duì)約束時(shí)間過長(zhǎng)的患者，應(yīng)每隔 12 小時(shí)更換體位一次或調(diào)整姿勢(shì)，進(jìn)行局部按摩或肢體活動(dòng)，防止受壓過久引起臂叢神經(jīng)麻痹或發(fā)生褥瘡；約束工具只能在短期內(nèi)使用。必要時(shí)使用，不在通知家屬。二、約束的適應(yīng)癥用其他的方法勞控制患者的沖動(dòng)行為無效，通過采用這一措施來避免傷害自身或他人；使用其他的方式已明顯不合適，通過采用這一措施來避免患者傷害自身或他人；避免中斷某一治療計(jì)劃時(shí)，通過采用這一措施來避免患者傷害自身或他人；現(xiàn)狀態(tài)下避免使用某一種方式對(duì)患者身體健康有影響或潛在的危險(xiǎn)存在。用于創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織⑴清創(chuàng)膠+滲液吸收貼⑵清創(chuàng)膠+透明貼或水膠體薄膜⑶清創(chuàng)膠+擰干的鹽水紗布+透明貼敷料⑷水膠體敷料創(chuàng)面滲液多時(shí)：藻酸鹽/水份纖維敷料+方紗/棉墊；泡沫敷料；藻酸鹽/水份纖維敷料+泡沫敷料（四）Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的清創(chuàng)后的處理 有腔隙而滲液少的傷口：注入水膠體膏劑,外用沫類敷料或方紗或棉墊 有腔隙而滲液多的傷口：填充藻酸鹽填充條，外用水膠體或泡沫類敷料或棉墊 換藥時(shí)間間隔：13 天感染創(chuàng)面的處理：傷口不密封,使用銀離子敷料或含碘敷料，碘劑對(duì)肝臟有毒性作用，不能長(zhǎng)期使用。五、各期壓瘡處理的工作指引(一）Ⅰ期壓瘡的處理：防止局部繼續(xù)受壓（12 小時(shí)翻身一次）；使用充氣床或水墊；使用賽膚潤(rùn)；使用水膠體敷料。滲液顏色：肉芽組織的滲液是清澈；黃色或褐色滲液是顯示傷口有腐肉和物質(zhì)由腸道或泌尿道漏管流出；混濁，黏稠滲液顯示炎癥或感染的反應(yīng)；膿性滲液顯示內(nèi)有白血細(xì)胞及細(xì)菌。干燥：沒有可見的濕潤(rùn)，第一層敷料沒有浸漬。黑色傷口：缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬黑痂。（二）傷口的分期：Ⅰ期：皮膚有不褪之紅印；Ⅱ期：破損入真皮； Ⅲ期：破損入皮下組織；Ⅳ期：破損入肌肉骨頭。發(fā)現(xiàn)皮膚異常癥狀及時(shí)處理。交接班時(shí)，每班查看患者皮膚情況并記錄。5. 定時(shí)為患者進(jìn)行溫水擦浴、促進(jìn)血液循環(huán)。保持關(guān)節(jié)功能位，定期觀察局部皮膚情況。、床尾 15176。變換體位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定時(shí)幫助其翻身。將壓瘡高危人群列為護(hù)理的重點(diǎn)對(duì)象。包括三個(gè)元素▲ 睜眼反應(yīng)（E）▲ 語音反應(yīng)（V）▲ 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）特別考慮● 記錄檢查過程中最好的反應(yīng)● 進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估時(shí)，留意有無清醒程度下降趨勢(shì)的跡象是非常主要的● 切記當(dāng) 患 者 伴有 攝 入酒 精 、 改變 神 志的 藥 物 時(shí)， 低 血
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