專科疾病常規(guī)護(hù)理工作指引doc(已修改)
2025-07-29 14:06 本頁面
【正文】 目錄呼吸衰竭的病情觀察指引…………………………………………………危重患者評(píng)估指引…………………………………………………………預(yù)防壓瘡的護(hù)理工作指引…………………………………………………各期壓瘡處理的工作指引…………………………………………………壓瘡描述記錄的工作指引…………………………………………………危重患者約束的護(hù)理工作指引……………………………………………運(yùn)送危重患者外出檢查的工作指引………………………………………一、呼吸衰竭的病情觀察指引呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙 ，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥（或不伴）高碳酸血癥。進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。呼吸衰竭的診斷除臨床表現(xiàn)外，主要依靠血?dú)夥治?，尤?PaOPaCO2 測(cè)定。觀察內(nèi)容癥狀和體征Ⅰ型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭。PaO2﹤60mmhg(8kpa), PaCO 降低或正常。Ⅱ型呼吸衰竭即高碳酸型呼吸衰竭。PaO2﹤60mmhg，PaCO﹥50mmhg（ kpa）。呼吸困難呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。呼吸頻率、節(jié)律、和幅度均可發(fā)生變化。呼吸頻率改變① 吸氣性呼吸困難：其特點(diǎn)為吸氣時(shí)發(fā)生顯著困難，出現(xiàn)鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱“三陷癥”。② 呼氣性呼吸困難：以呼氣明顯困難，呼氣時(shí)間明顯延長，常伴有廣泛哮鳴音為特點(diǎn)。③ 混合性呼吸困難：吸氣和呼氣同樣費(fèi)力，常表現(xiàn)為呼吸淺快，伴有輔助呼吸機(jī)參與活動(dòng)的點(diǎn)頭或提肩呼吸。呼吸節(jié)律改變★O2 潮式呼吸特點(diǎn)：亦稱陳施呼吸。呼吸有淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快逐漸變?yōu)闇\慢，最后呼吸暫停一段時(shí)間。如此反復(fù)進(jìn)行，狀如潮水漲落般的呼吸運(yùn)動(dòng)。潮式呼吸的周期由 30 秒或 45 秒至 70 秒或 23 分鐘，呼吸暫停大約歷時(shí) 530 秒。★畢奧式呼吸特點(diǎn)：亦稱間停呼吸。呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)。即呼吸一段時(shí)間后突然呼吸暫停，然后又突然開始呼吸。如此反復(fù)交替。在呼吸時(shí)，呼吸的深度與速度基本一致。呼吸完全停止前的表現(xiàn)。發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)：SaO290%、PaO250mmHg、還原血紅蛋白50g/L 時(shí)，肉眼可看到紅唇、舌頭、指甲發(fā)紺，亦稱中央性發(fā)紺?！?觀察發(fā)紺部位最好是在口唇和舌頭，尤其是舌頭?！?發(fā)紺受皮膚、粘膜顏色、局部血流、貧血等因素影響，發(fā)紺與缺氧程度不一定平行。精神神經(jīng)系統(tǒng)肺性腦病，又稱 CO2 麻醉，表現(xiàn)為先興奮后抑制。★ 興奮癥狀:失眠、煩躁、躁動(dòng)、注意力不集中、智力減退或定向障礙、夜間失眠而白天嗜睡（顛倒晝夜現(xiàn)象）。此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥?！?抑制癥狀：神志淡漠、肌肉震顫或撲翼震顫，間歇抽搐、昏睡甚至昏迷，腱反射減弱或消失，椎體束征陽性。循環(huán)系統(tǒng)早期：心率增快，血壓升高。晚期：心率減慢，血壓降低、心律失常甚至心臟停搏、休克、 DIC 等?！顲O2 潴留表現(xiàn)：外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高、眼結(jié)膜充血、脈
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