?？萍膊〕Ｒ?guī)護(hù)理工作指引doc(已改無錯(cuò)字)
2022-08-14 14:06:46 本頁(yè)面
【正文】 l，每天需要 3 塊或更多紗布；(用干燥、濕潤(rùn)、潮濕、浸透、漏出表示。傷口滲液量處于濕潤(rùn)、潮濕有利于促進(jìn)傷口的愈合。干燥：沒有可見的濕潤(rùn)，第一層敷料沒有浸漬。濕潤(rùn)：可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬；潮濕：可見少量滲液。第一層敷料有大量浸漬：浸透：第一層敷料潮濕至穿透至外敷料。漏出：全層敷料已浸透至滲液溢出。滲液顏色：肉芽組織的滲液是清澈；黃色或褐色滲液是顯示傷口有腐肉和物質(zhì)由腸道或泌尿道漏管流出；混濁，黏稠滲液顯示炎癥或感染的反應(yīng)；膿性滲液顯示內(nèi)有白血細(xì)胞及細(xì)菌。綠色滲液顯示綠膿桿菌感染；粉紅色或紅色滲液顯示存在紅細(xì)胞或微絲血管損傷。滲液性質(zhì)：血清樣（含有血清，清澈）、漿液性（含有血液，淡紅，粘稠）、血性（含有血液）、膿血性（含有膿性和血細(xì)胞）、膿性。（八）邊緣及周圍皮膚表皮增生（粉紅）；色素沉著過度；水腫；皮膚發(fā)紅；浸軟；剝落（九）傷口感染的臨床征象紅、觸痛、皮溫高、周圍皮膚腫脹、滲出液增加或有膿液出現(xiàn)。五、各期壓瘡處理的工作指引(一）Ⅰ期壓瘡的處理：防止局部繼續(xù)受壓（12 小時(shí)翻身一次）；使用充氣床或水墊；使用賽膚潤(rùn)；使用水膠體敷料。（二）Ⅱ期期壓瘡的處理水皰的處理：方案是：保護(hù)皮膚，避免感染⑴未破的小水皰：應(yīng)減少摩擦，防感染，讓它自然吸收；貼水膠體敷料；⑵大水皰的處理：病人無水腫時(shí)：消毒抽液水膠體或泡沫敷料；病人有水腫時(shí)：水皰早期（12 天）用消毒水皰低位剪一小缺口涂皮維碘優(yōu)拓方紗/棉墊或者用消毒水皰低位剪一小缺口泡沫敷料；水皰后期（23 天后）：水膠體敷料或泡沫敷料。創(chuàng)面的處理：滲液少時(shí)水膠體敷料滲液多時(shí)泡沫敷料、藻酸鹽敷料，換藥間隔：27 天。(三)Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的清創(chuàng) 手術(shù)清創(chuàng)：去除壞死組織 機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械洗刷、濕潤(rùn)干凈敷料吸附 酶學(xué)清創(chuàng) 自溶清創(chuàng)：半封閉或全封閉敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度和濕度，一傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織溶解。用于創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織⑴清創(chuàng)膠+滲液吸收貼⑵清創(chuàng)膠+透明貼或水膠體薄膜⑶清創(chuàng)膠+擰干的鹽水紗布+透明貼敷料⑷水膠體敷料創(chuàng)面滲液多時(shí)：藻酸鹽/水份纖維敷料+方紗/棉墊；泡沫敷料；藻酸鹽/水份纖維敷料+泡沫敷料（四）Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的清創(chuàng)后的處理 有腔隙而滲液少的傷口：注入水膠體膏劑,外用沫類敷料或方紗或棉墊 有腔隙而滲液多的傷口：填充藻酸鹽填充條，外用水膠體或泡沫類敷料或棉墊 換藥時(shí)間間隔：13 天感染創(chuàng)面的處理：傷口不密封,使用銀離子敷料或含碘敷料，碘劑對(duì)肝臟有毒性作用，不能長(zhǎng)期使用。換藥間隔：1~3 天。或者做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，按結(jié)果用藥。肉芽過長(zhǎng)創(chuàng)面的處理：剪除過長(zhǎng)肉芽、美鹽（正常組織或肉芽少用）、高滲鹽水敷料、泡沫類敷料六、危重患者約束的護(hù)理工作指引一、約束目
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