【正文】 慢性心力衰竭護理流程 原發(fā)性心肌梗死 病因： 心臟負荷過重 心臟舒張受限病情判斷 癥狀：呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血、乏力、疲倦、頭暈、心悸等 X線檢查：心臟擴大，肺淤血 超聲心動圖：準確提供心包、各心腔大小變化及心功能等情況 輔助檢查 放射性檢查：鑒別擴張型心肌病和缺血性心肌病有價值 心—肺吸氧運動試驗：適用于慢性穩(wěn)定性心力衰竭 心理護理：指導患者進行自我心理調(diào)整，減輕因長期疾病帶來的焦慮 休息與體位：輕度心力衰竭，盡量減少體力活動，適當臥床休息，心功能III 級或以上的患者絕對臥床休息，可在床上坐肢體主動、被動運動 一般護理 吸氧：病情輕者間斷吸氧；病情重者持續(xù)吸氧，2~4L/min慢性心力衰竭護理流程 飲食護理：低熱量、低鹽、高蛋白、高纖維素清淡食物，少食多餐，不宜過飽 排便護理：養(yǎng)成每日定時排便的習慣，排便時勿過度用力，必要時給予緩瀉藥 每日晨起排空膀胱后測體重 準確記錄出入量 利尿藥 注意有無電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥和高血糖 注意有無胃腸道反應、嗜睡、乏力、皮疹等 嚴密監(jiān)測心率、心律變化 靜脈推注時必須在心電、血壓監(jiān)護下進行，用藥后密切用藥護理 β受體阻滯劑 觀察生命體征 防止首劑低血壓 用藥期間監(jiān)測血壓，避免突然改變體位 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 監(jiān)測血鉀、腎功能 若出現(xiàn)不能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫 應立即停藥，報告醫(yī)師 嚴格按醫(yī)囑給藥，服藥前測脈搏，60/min或節(jié)律不規(guī)則 暫停服藥 洋地黃類藥物 應用毛花苷C或毒毛花苷K時務必稀釋后緩慢靜脈注射， 監(jiān)測心率、心律及心電圖變化 清除誘因：及時發(fā)現(xiàn)和控制感染，避免過度勞累，情緒激動，鈉鹽攝入過多等 休息與活動：睡眠要充足，活動量要適宜，以不出現(xiàn)心悸、氣促為宜健康指導 飲食指導：堅持低鹽、清淡飲食，忌暴飲暴食，多食水果、蔬菜、防止便秘 嚴格按時、按量服藥，不可隨意增減或換藥 服用洋地黃藥物的患者應識別中毒反應癥狀 用藥指導 教會自測脈搏，觀察體重、尿量等變化 服用強心類藥物時，必須測脈搏，60/min，或有惡心、嘔 吐、黃綠視及時就診 心律失常護理流程 病因：生理因素、心臟疾病、心外疾病、藥物影響等 癥狀：心悸、乏力、胸悶、頭暈、黑曚、低血壓、心絞痛、阿斯綜合征等 心電圖：是診斷心律失常最重要的一項無創(chuàng)檢查 病情判斷 動態(tài)心電圖：可獲得患者生活狀態(tài)下持續(xù)24h心電圖資料，可 輔助檢查 檢測到常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心律失常 運動試驗：可協(xié)助診斷 心理護理：安慰患者，指導其采用放松技術(shù)，緩解焦慮、恐懼心理 觀察有無心前區(qū)疼痛、心悸、頭暈、乏力等癥狀 心電監(jiān)護：監(jiān)測心率、脈搏和心律，對心律不規(guī)則者測1min心 病情觀察 率和脈率并記錄心律失常護理流程 觀察生命體征、皮膚溫度、顏色、尿量，以及血氣分析、電解護理措施 質(zhì)及酸堿平衡 癥狀明顯者采取高枕臥位或半臥位，盡量避免左側(cè)臥位 休息與活動 嚴重心律失常發(fā)作時，絕對臥床休息 為患者創(chuàng)造良好休息環(huán)境，協(xié)助做好生活護理 飲食護理：低脂、易消化、清淡富含纖維素食物，少量多餐；戒煙酒，避免 咖啡、濃茶；保證大便通暢 嚴格按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，靜脈注射時嚴格控制速度，靜脈滴注時用 輸液泵調(diào)節(jié)用藥護理 嚴密觀察患者意識狀態(tài)、生命體征，注意用藥前、中、后的心率、心律、血 壓、PR間期、QT間期變化 注意觀察用藥不良反應 疾病知識指導：講解心律失常的原因，常見誘發(fā)因素及防治知識。避免不必要搬動及檢查嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體運動、心電監(jiān)護保持呼吸道通暢，氧氣吸入脫水降顱壓，清除腦水腫，應用高滲脫水藥，如20%甘露醇發(fā)熱者，給予物理降溫，應用冰帽、冰袋等控制高血壓，改善微循環(huán)，維持電解質(zhì)平衡做好手術(shù)準備 過敏性休克救護流程及時發(fā)現(xiàn)病情立即停用或清除引起過敏反應的藥物或其他致敏物質(zhì)立即讓患者平臥，報告醫(yī)師%腎上腺素1ml和地塞米松10~20mg吸氧，保持呼吸道通暢，做好緊急氣管插管準備迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥保暖，監(jiān)測生命體征及末梢循環(huán)、尿量等急性喉頭水腫窒息時，配合行氣管切開；呼吸、心臟驟停搏時，配合進行心肺復蘇做好搶救記錄 癲癇大發(fā)作救護流程患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作時，立即掐壓人中穴用手托住患者下頜，防止顳下頜關(guān)節(jié)脫位放置牙墊在患者的上、下臼齒部，防止咬傷舌平臥，解開患者衣領、褲帶，將患者頭偏向一側(cè)清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識和出入量吸氧，必要時配合醫(yī)生行氣管插管，呼吸機輔助呼吸建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激加強安全防護，防止墜床或碰傷加強基礎護理做好搶救記錄 癲癇持續(xù)狀態(tài)救護流程發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，立即報告醫(yī)師應用壓舌板、開口器，防止呼吸道阻塞和咬傷舌吸氧，必要時配合醫(yī)師行氣管插管，呼吸機輔助呼吸監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動度和出入量建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈滴注地西泮或水合氯醛灌腸遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇，減輕腦水腫頭部冰袋或冰帽冷敷，進行腦保護補液，糾正酸堿失衡，維持水電解質(zhì)平衡保持環(huán)境安靜，避免聲、光等不良刺激做好安全防護，防止墜床或碰傷做好搶救記錄 肝性腦病救護流程評估病史及患者身體狀況判斷意識狀態(tài)發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師遵醫(yī)囑用藥，降血氨藥、支鏈氨基酸等減少或停止蛋白質(zhì)飲食；必要時應用約束帶觀察藥物療效及不良反應嚴密觀察生命體征和病情變化生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水病情平穩(wěn)解除約束去除各種誘發(fā)因素，防治并發(fā)癥給予心理支持做好護理記錄 糖尿病酮癥酸中毒救護流程評估：多飲、多尿癥狀加重，乏力、肌肉酸痛，高血糖及酮體明顯增高絕對臥床，保持呼吸道通暢、吸氧密切觀察生命體征及神志變化，特別注意呼吸氣味、深度和頻率的改變建立靜脈通道，補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能迅速補充胰島素，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡加強基礎護理，預防并發(fā)癥發(fā)生觀察病情變化，做好護理記錄 急腹癥救護流程評估：全身情況，腹部體征半臥位，休克患者采取休克體位心理護理：緩解患者恐懼、焦慮情緒四禁：進食、水；禁灌腸或腹瀉藥；禁用鎮(zhèn)痛藥；禁止活動四抗：抗休克、抗感染、抗腹脹、抗體液平衡失調(diào)診斷不明確：嚴密觀察病情變化給予支持療法，觀察期間嚴禁使用鎮(zhèn)痛藥診斷明確手術(shù)治療：術(shù)前準備如交叉配血、備皮、血常規(guī)檢查等加強基礎護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生去手術(shù)室做好交班和護理記錄 膀胱破裂出血救護流程膀胱破裂出血休克體位（頭高足高），報告醫(yī)師，建立靜脈通道心電監(jiān)護，遵醫(yī)囑擴溶治療、配血，做好術(shù)前準備備好急救物品及藥品，鎮(zhèn)靜，保暖，心理支持監(jiān)測生命體征變化及腹痛、尿量情況鎮(zhèn)靜、抗休克治療，通知手術(shù)室，準備手術(shù)做好搶救記錄 電擊傷救護流程患者突然發(fā)生電燒傷報告醫(yī)師呼吸、心搏驟停者立即行心肺復蘇術(shù)，電除顫迅速脫離電源休克者遵醫(yī)囑應用升壓藥等抗休克壓藥等抗休克建立靜脈通道，糾正循環(huán)功能障礙防止腦水腫，給予高滲溶液脫水，擴張血管藥物，腦部冰敷防止血栓糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂維持呼吸功能，吸氧，保持呼吸道通暢應用抗生素，預防創(chuàng)面感染密切觀察生命體征、尿量變化，24小時出入量及受傷部位皮膚變化加強基礎護理，預防并發(fā)癥做好護理記錄 誤吸救護流程患者發(fā)生誤吸 報告醫(yī)師立即取俯臥位，頭低足高位，扣拍背部清除口腔內(nèi)痰液及嘔吐物監(jiān)測生命體征，備齊搶救儀器、藥物，協(xié)助醫(yī)師進行搶救及時記錄搶救過程 急性喉阻塞救護流程評估：吸氣性呼吸困難、聲音嘶啞、吸氣性喉喘鳴等備齊急救物品，迅速建立靜脈通道，呼吸心搏驟停者行心肺復蘇術(shù)嚴密觀察患者顏色、神志、生命體征、血氧飽和度、呼吸困難程度等保持呼吸道通暢，清除口鼻咽部及氣道異物，環(huán)甲膜切開術(shù)或氣管切開術(shù)去除病因，糾正呼吸困難喉部水腫：抗感染及消除水腫喉部異物：喉鏡下取異物或手術(shù)呼吸衰竭：呼吸機輔助呼吸喉部膿腫：切開排膿持續(xù)吸氧，遵醫(yī)囑藥物治療做好搶救記錄 鼻出血救護流程評估：鼻出血以鼻中隔前下區(qū)最為多見，可表現(xiàn)吐血、咯血，出血嚴重者可導致失血性休克 保持呼吸道通暢：清除口鼻咽部及氣道異物，解除呼吸道梗阻心理護理，解除患者恐懼、緊張情緒出血嚴重者，積極抗休克：迅速建立靜脈通道，輸液、輸血局部止血：鼻腔堵塞、用冰袋敷前額、燒灼法等藥物止