【正文】 5少一件1物品放置亂環(huán)境準(zhǔn)備不充分1病人準(zhǔn)備不充分1無查對(duì)2操作步驟：臥位或坐位1體位欠佳：測(cè)量T、P、R、BP并記錄5一項(xiàng)操作方法不正確1無記錄1：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10漏一項(xiàng)4. 頭部檢查：①神志、面色②頭顱大小、外形、頭發(fā)分布③眼（有無突眼，瞳孔大小、直接對(duì)光反射）④耳⑤鼻⑥口⑦頸（氣管、頸動(dòng)脈）→甲狀腺（?？疲馨徒Y(jié)（共9群）25漏一項(xiàng)(①⑦項(xiàng))2甲狀腺觸診不正確甲狀腺聽診不正確2淋巴結(jié)漏1群：聽診（有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等）3方法不正確1：聽診（五個(gè)瓣膜區(qū)有無雜音）5一項(xiàng)方法不正確1：聽診腸鳴音，觸診（肝、脾）,檢查壓痛、反跳痛，檢查移動(dòng)性濁音，測(cè)量腹圍7一項(xiàng)方法不正確1：脊柱外形、叩診腎區(qū)2漏一項(xiàng)1：膚溫、關(guān)節(jié)、足背動(dòng)脈、足底淺感覺8漏一項(xiàng)210．檢查神經(jīng)反射（膝反射、Babinski征）2一項(xiàng)方法不正確1：對(duì)能行走的患者行步態(tài)檢查1無口述13一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對(duì)性體重，計(jì)算體重指數(shù)8漏一項(xiàng)3體重指數(shù)不正確2整理：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項(xiàng)：整潔1無整理1：整理歸原1用物歸類不當(dāng)1評(píng)價(jià)：安全、舒適、無不良反應(yīng)。十、 謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。八、四肢皮膚檢查：了解四肢皮膚有無黃疸及出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑等。巴彬斯基征：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足指跖屈，即Babinski征陰性。正常反應(yīng)為小腿伸展。（2）脾區(qū)：右鎖骨中線由下 →上聽診：（1）腸鳴音：聽臍下1分鐘（4～6次/分）。六、腹部檢查：視診： 腹部外形、腹壁（腹壁靜脈，皮膚有無黃疸、出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)瘀斑）.觸診：由左下腹開始逆時(shí)針方向淺觸診全腹，了解腹部有無包塊、腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、液波震顫、腹內(nèi)器官觸診（肝、脾） （1）肝（配合腹式呼吸）：用雙手法（左手輕托腰部、右手掌與肋弓平衡）囑患者腹式呼吸，右鎖骨中線自下而上觸診肝下緣 。（4）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。（2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。五、心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包括：心率、心律?？谇唬簷z查口唇顏色、有無口腔粘膜潰瘍、真菌感染的白斑；有無牙齦增生、腫脹，以及舌質(zhì)、舌苔情況。眼睛：囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼 結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜有無外生物及黃疸及出血點(diǎn)；囑受檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜。四、 頭面部：頭面：觀察受檢者頭顱大小、外形。三、全身淋巴結(jié)觸診：檢查受檢者全身淋巴結(jié)。問現(xiàn)病史、既往史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。觀察受檢者呼吸頻率，記錄。二、受檢者生命體征測(cè)量測(cè)量受檢者腋溫(10分鐘)。觀察受檢者一般狀況，如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。（查對(duì)、解釋、問二便）4．環(huán)境：室溫、隱蔽性、安靜5少一件1物品放置亂環(huán)境準(zhǔn)備不充分1病人準(zhǔn)備不充分1無查對(duì)2操作步驟：仰臥位1體位欠佳：測(cè)量T、P、R、BP并記錄5一項(xiàng)操作方法不正確1：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、接觸史10漏一項(xiàng)1淋巴結(jié)觸診：耳前→耳后→乳突區(qū)→枕后→頸后三角→頜下淋巴結(jié)→頦下淋巴結(jié)→頸前三角→鎖骨上→鎖骨下淋巴結(jié)→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩15漏一項(xiàng)1順序不正確1：神志、面色→眼→鼻→口→咽與扁桃體8漏一項(xiàng)1：觸診(胸骨) 5漏項(xiàng)56．肺部檢查：聽診（有無異常呼吸音、啰音）肺尖→肺底4一項(xiàng)方法不正確2漏部位27．心臟檢查：聽診（各瓣膜聽診區(qū)有無雜音）5一項(xiàng)方法不正確 1漏部位18．腹部檢查體位：暴露全腹, 屈腿，雙上肢放兩側(cè)2體位不正確29．腹部視診： 腹部外形、皮膚2一項(xiàng)方法不正確110．腹部觸診：腹、肝、脾9一項(xiàng)方法不正確311．腹部叩診：肝區(qū)、脾區(qū)5一項(xiàng)方法不正確12．腹部聽診：腸鳴音、血管雜音2一項(xiàng)方法不正確113. 神經(jīng)反射（膝腱反射、巴彬斯基征）2一項(xiàng)方法不正確12漏一項(xiàng)3一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對(duì)性1整理：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項(xiàng)：整潔1無整理1：整理歸原1用物歸類不當(dāng)1評(píng)價(jià)：安全、舒適、無不良反應(yīng)。感謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。若拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則Babinski征為陽性。檢查者右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。十一、神經(jīng)系統(tǒng) 膝反射：受檢者坐位，小腿完全松弛下垂，檢查者左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120176。按壓內(nèi)踝部檢查有無凹陷性水腫。輕輕擠壓隧道，檢查隧道有無疼痛、捻發(fā)音、有無分泌物流出。以皮尺平臍部環(huán)繞腰腹部測(cè)量腹部長(zhǎng)度，每天測(cè)量腹圍的患者應(yīng)固定測(cè)量時(shí)的體位。聽診腹部血管雜音。液波振蕩：患者平臥，檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端扣擊對(duì)側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診），如有大量腹水，則貼于患者一側(cè)腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，即波動(dòng)感。季肋點(diǎn)：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置；上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。同法觸診左腎。脾臟觸診：患者仰臥，雙腿稍屈曲，檢查者站在患者右側(cè)，左手繞過被檢查者前下胸部，手掌置于其后背第7～10肋處，手指并攏，用力將脾從后向前托起，右手平放在左肋緣下，手指與肋弓大致成垂直方向，以手指彎曲力量下壓腹壁，兩手配合，隨病人呼吸運(yùn)動(dòng)，右手由下向上接近左肋弓。肝臟觸診： 檢查者將左手4指于病人右下背部，相當(dāng)于第11～12肋骨及其稍下的軟組織，大拇指張開，置于季肋部，右手放于右側(cè)腹壁鎖骨中線腹直肌外緣肝濁音界下方，右手中間3指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，使食指與中指指端指向肋緣，也可使食指指端橈側(cè)對(duì)著肋緣，囑病人做緩慢自然的腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，當(dāng)深呼氣時(shí)，指端輕輕壓向深部，當(dāng)深吸氣時(shí)，指端向前上迎觸下移的肝臟下緣。腹膜透析病人觀察腹部膨隆程度，有無術(shù)口疝或臍疝。叩：檢查者左手掌平放于受檢者肋脊角處（腎區(qū)：豎脊肌外側(cè)緣與第12肋之間的部位），右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背，檢查有無異常肋脊角（在背部脊柱與第12肋所成的夾角頂點(diǎn)）叩擊痛，腎區(qū)有無叩擊痛，肋脊點(diǎn)（也是肋脊角）、肋腰點(diǎn)（在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)）有無壓痛。八、腰背部（含腎病?？疲┮暎簠f(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者背部皮膚、外形、運(yùn)動(dòng)功能等一般情況，了解受檢者脊柱有無側(cè)彎、異常隆起，對(duì)稱性等。④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。聽：心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音和雜音。聽：囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對(duì)比聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對(duì)比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。六、肺部 視：觀察受檢者胸廓大小、外形，皮膚顏色，胸部有無異常腫塊、隆起，有無異常呼吸運(yùn)動(dòng)。（結(jié)束后墊枕頭）。（一次全部查完）五、頸部檢查暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，觸診受檢者頸動(dòng)脈搏動(dòng)，聽診頸部血管雜音檢查氣管位置。四、 淋巴結(jié)觸診：檢查受檢者全身淋巴結(jié)。囑受檢者發(fā)“a”音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。4. 檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接及間接對(duì)光反射，眼瞼有無水腫，眼結(jié)膜顏色是否蒼白。觀察受檢者顏面部，了解有無異常包塊、觀察面色。三、 頭面部1. 觀察受檢者頭顱大小、外形、頭皮。、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。二、測(cè)量受檢者基礎(chǔ)生命體征(10分鐘)。問二便，擺放體位、保暖。 檢查用物： 治療車、治療盤（鋪治療巾）、體溫計(jì)、紗塊2塊、血壓計(jì)、聽診器、帶秒針的表、紙、筆、記錄本、彎盤、壓舌板、棉簽、叩診錘、手電筒、抹手液、污物桶、皮尺、體重磅環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫、屏風(fēng)遮擋、關(guān)電視。 （查對(duì)、解釋、問二便）5少一件1物品放置亂環(huán)境準(zhǔn)備不充分1病人準(zhǔn)備不充分1無查對(duì)2操作步驟：臥位或坐位1體位欠佳：測(cè)量T、P、R、BP（雙上肢）并記錄5一項(xiàng)操作方法不正確1：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10漏一項(xiàng)：神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、形態(tài)→眼→耳→鼻→口→扁桃體→咽10漏一項(xiàng)一項(xiàng)方法不正確11：耳前→耳后→枕骨下→頜下→頦下→頸后→頸前→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩6方法、順序不正確漏項(xiàng)一處1：頸部血管→氣管→甲狀腺檢查臨時(shí)血透通路（頸靜脈管、鎖骨下靜脈管）情況5方法不正確漏項(xiàng)11：視（觀察患者心前區(qū)有無異常隆起與凹陷、有無異常搏動(dòng)）聽診（五個(gè)瓣膜區(qū)有無雜音）7方法不正確漏項(xiàng)11：視（觀察受檢者胸廓）觸（觸覺語顫） 聽 （聽診雙肺呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）6一項(xiàng)方法不正確腰部腎及輸尿管區(qū)檢查：視診，觸診（觸覺語顫）叩診：腎區(qū)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)有無壓痛、叩擊痛等10方法不正確或漏項(xiàng)，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)定位不準(zhǔn)22：視（觀察腹部外觀，有無膨隆、靜脈曲張）觸（肝脾腎、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)）叩（叩診腹部移動(dòng)性濁音、大量腹水時(shí)做液波振蕩）聽（聽腸鳴音、腹部血管雜音）測(cè)量腹圍，腹膜透析病人檢查腹透管路及隧道口情況12方法不正確或漏項(xiàng)，季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)定位不正確22：有無水腫，干燥、瘙癢，甲床有無蒼白，維持血液透析患者檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況5方法不正確漏項(xiàng)11：膝腱反射、巴彬斯基征2一項(xiàng)方法不正確113宣教3一項(xiàng)漏項(xiàng)或欠針對(duì)性1整理：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項(xiàng)：整潔1無整理1：整理歸原1用物歸類不當(dāng)1評(píng)價(jià)：安全、舒適、無不良反應(yīng)。八、 健康宣教。（5）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。知道心臟瓣膜五個(gè)聽診區(qū)的定位：（1）二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。肺部前胸部聽診部位：為鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部和腋中線上、下部，左右兩側(cè)，共16個(gè)聽診部位。檢測(cè)順序：耳前淋巴結(jié)——耳后淋巴結(jié)——頸后淋巴結(jié)——頸前淋巴結(jié)——頜下淋巴結(jié)——頦下淋巴結(jié)——鎖骨上淋巴結(jié)——鎖骨下淋巴結(jié)——腋窩淋巴結(jié)——腹股溝淋巴結(jié)。三、 頸部及淋巴結(jié)觸診1. 暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸椎活動(dòng)情況。4. 檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接對(duì)光反射。觀察受檢者顏面部，了解有無異常包塊、觀察面色。二、 頭面部1. 觀察受檢者頭顱大小、外形。5. 問現(xiàn)病史、既往史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。3. 觀察受檢者呼吸頻率，記錄。一、 受檢者生命體征測(cè)量1. 測(cè)量受檢者腋溫(10分鐘)。觀察受檢者一般狀況，如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。（查對(duì)、解釋、問二便）4．環(huán)境：室溫、隱蔽性、安靜5少一件1物品放置亂環(huán)境準(zhǔn)備不充分1病人準(zhǔn)備不充分1無查對(duì)2操作步驟：仰臥位1體位欠佳：測(cè)量T、P、R、BP并記錄4一項(xiàng)操作方法不正確1：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10漏一項(xiàng)：神志、面色→眼→鼻→口→咽與扁桃體7漏一項(xiàng)15．淋巴結(jié)觸診：耳前→耳后→頸后→頸前→頜下→頦下→鎖骨上→鎖骨下→腋窩→腹股溝5漏一項(xiàng)6．肺部檢查：聽診（有無異常呼吸音、羅音、胸膜摩檫音等）肺尖→肺底5一項(xiàng)方法不正確7．心臟檢查：聽診（五個(gè)瓣膜區(qū)有無雜音）5一項(xiàng)方法不正確18．腹部檢查體位：暴露全腹, 屈腿，雙上肢放兩側(cè)2體位不正確29．腹部視診： 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁