【正文】 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 44 頁 根據(jù)這個業(yè)務(wù)流程， call center 中心所提供的服務(wù)從兩個方面完成： 是對未成為首都電子商城的網(wǎng)站、企業(yè)提供咨詢服務(wù)； 內(nèi)容應(yīng)該包括這些企業(yè)如何與首都電子商城建立聯(lián)系； 實現(xiàn)方式應(yīng)該包括電話、網(wǎng)頁的 FAQ、以及電子郵件方式。 業(yè)務(wù)流程與處理描述 （一）首都電子商城的業(yè)務(wù)流程是： 市場業(yè)務(wù) 商城業(yè)務(wù)簡介 服務(wù)產(chǎn)品介紹 《商城規(guī)則》 。能夠幫助入駐網(wǎng)站的工作人員完成支付系統(tǒng)的使用說明，完成工作人員對訂單執(zhí)行狀態(tài)的控制，完成對資金流狀態(tài)的查詢，以及退款的處理。 首都電子商城的 CA 系統(tǒng)，應(yīng)能保證入駐客戶的網(wǎng) 上交易查詢、網(wǎng)上數(shù)據(jù)管理的安全可靠，由 CA 部分統(tǒng)一介紹。 首都電子商城管理的網(wǎng)上支付系統(tǒng)包括前臺的支付頁面和后臺定單處理界面，其中后臺定單處理頁面應(yīng)該對 call center 中心開放，使 call center 中心能夠向進行定單狀態(tài)查詢的消費者提供服務(wù)，但是 call center 中心對定單僅僅有查詢的權(quán)力，沒有任何修改的權(quán)力。 其他有聯(lián)系的企業(yè)單位是為首都電子商城提供基礎(chǔ)支持的企業(yè)。 假設(shè)和依據(jù) 首都電子商城的網(wǎng)上支付管理系統(tǒng)完全建成后，消費者將隨時可以查詢通過首都電子商城交易的定單狀態(tài)，資金流狀態(tài)；首都電子商城的入駐客戶可以查詢貨款結(jié)轉(zhuǎn)的狀態(tài)； 首都電子商城的 CRM 系統(tǒng)建立后，入駐首都電子商城的客戶可以隨時與相對應(yīng)的客戶主管建立聯(lián)系，客戶主管和商城運營經(jīng)理將對客戶提出的問題在最短的時間內(nèi)提出解決方案； 首都電子商城的物流配送系統(tǒng)建 立后，消費者將能夠及時查詢到網(wǎng)上購買的商品的貨物配送狀態(tài)。 預(yù)期讀者 ? Call Center 項目籌備組 ? Call Center 系統(tǒng)開發(fā)商 二、系統(tǒng)概述 概況 系統(tǒng)功能 方便不同客戶群體對首都電子商城網(wǎng)上支付系統(tǒng)的使用；增強首都電子商城的內(nèi)部客戶服務(wù)和管理功能；增加潛在客戶群體了解首都電子商城的渠道；為首都電子商城的客戶提供增值服務(wù)。 醫(yī)保政策咨詢 （ 1） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 3） 實現(xiàn)考慮 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 38 頁 醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢 （ 4） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 5） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 6） 實現(xiàn)考慮 建設(shè)規(guī)范咨詢 （ 7） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 8） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 9） 實現(xiàn)考慮 醫(yī)保政策咨詢 （ 10） 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） （ 11） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； （ 12） 實現(xiàn)考慮 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 39 頁 業(yè)務(wù)政策咨詢 業(yè)務(wù)描述（處理步驟） 業(yè)務(wù)頻率 業(yè)務(wù)發(fā)生時間、發(fā)生條件； 實現(xiàn)考慮 藥店信息系統(tǒng)開發(fā)商 向藥店信息系統(tǒng)開發(fā)商提供 Call Center 服務(wù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)商基本相同。涉及到卡的 Call Center 服務(wù)需求暫不提供。 參保單位 面向參保單位 Call Center 服務(wù)可提供醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢、繳費情況查詢、報銷情況查詢等功能。 假設(shè)和依據(jù) ? 醫(yī)保信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)資源受勞動部門限制； ? 醫(yī)保信息系統(tǒng)是漸進 式開發(fā)逐步完善； ? 醫(yī)保信息系統(tǒng)未向參保單位和參保個人提供直接的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)； ? 醫(yī)院藥店面向 18 個區(qū)縣的參保人群，發(fā)生的醫(yī)療費用由參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核支付； 四、功能需求 由于各方面原因向第三方服務(wù)暫不納入 Call Center 服務(wù)的建設(shè)規(guī)劃內(nèi)容內(nèi)；又由于卡的不定因素較多，凡涉及到卡和市民卡公司一期建設(shè)考慮暫不實施，但提供咨詢、查詢和業(yè)務(wù)辦理的相關(guān)接口。第三方需要的信息包括醫(yī)?；疬\行狀況、醫(yī)藥項目使用情況、電子病歷等，具體內(nèi)容有待于詳細調(diào)研。 三、 Call Center 服務(wù)需求概述 Call Center 服務(wù)人員與機構(gòu) （該部分內(nèi)容待定） (1) Call Center 運營部門 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 31 頁 提供常見固定問題的政策和業(yè)務(wù)咨詢回答（ FAQ）；提供規(guī)定數(shù)據(jù)內(nèi)容的查詢（包括業(yè)務(wù)辦理狀態(tài)的 反饋）； (2) 醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶 —— 勞動部門 提供固定問題之外的醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)咨詢回答； (3) 卡系統(tǒng)的用戶 —— 市民卡公司 提供固定問題之外的卡業(yè)務(wù)咨詢回答；通過 Call Center 辦理業(yè)務(wù)，如口頭掛失等； (4) 醫(yī)保信息系統(tǒng)的承建方 —— 社保部 提供醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)過程中咨詢，問題的定位與反饋； 服務(wù)對象與功能要求 在醫(yī)保信息系統(tǒng)中， Call Center 服務(wù)對象包括三類： （ 1） 醫(yī)保信息系統(tǒng)的內(nèi)部使用者 —— 勞社局和市民卡公司 對勞社局和市民卡公司提供應(yīng)用軟件使用指南；軟件運營維護上的支持； （ 2） 醫(yī)保信息系統(tǒng)的外部服務(wù)對 象 —— 參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店 向參保單位提供醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)咨詢、繳費和報銷數(shù)據(jù)的查詢；向參保人員提供醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)咨詢、卡政策和業(yè)務(wù)咨詢、繳費情況、個人帳戶情況、個人消費情況、個人報銷情況、個人電子病歷、就醫(yī)購藥指導(dǎo)信息的查詢；向定點醫(yī)院和定點藥店提供醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)療費用審批與支付情況查詢、定點審批查詢及運行故障反饋； （ 3） 相關(guān)系統(tǒng)的建設(shè)者 向醫(yī)院和藥店信息系統(tǒng)開發(fā)商提供醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)支持； （ 4） 第三方 第三方是指醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)者和使用者之外提供醫(yī)保信息使用者。采用中間件，實現(xiàn)均衡負載、保證數(shù)據(jù)傳輸可靠與有效、保證交易處理完整與可靠、保證應(yīng)用處理的動態(tài)配置，同時能管理系統(tǒng)資源，提高系統(tǒng)運行和利用的效率；同時配置 WEB 服務(wù)器，實現(xiàn)遠程訪問及管理。 采取冗災(zāi)技術(shù)和雙機系統(tǒng)，建設(shè)控制中心和冗災(zāi)中心，保障系統(tǒng)高效、可靠和安全的運行。 醫(yī)保信息系統(tǒng)運行環(huán)境概述 (1) 網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)依托與 CPIP；城八區(qū)社保中心（醫(yī)保中心同地址）用 專線聯(lián)結(jié)，遠郊區(qū)縣用 128K 專線；城八區(qū)的三級醫(yī)院使用 DDN 專線，二級醫(yī)院使用幀中繼專線，一級醫(yī)院使用 64K 撥號，遠郊醫(yī)院均使用 64K 專線。 業(yè)務(wù)查詢和系統(tǒng)管理，不僅滿足業(yè)務(wù)處理過程中數(shù)據(jù)查詢，同時對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行整理和分析，向公眾提供信息查詢和就醫(yī)指導(dǎo)；對基金收支情況，向財務(wù)部門提供基金監(jiān)測；利用已有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、監(jiān)測數(shù)據(jù)、政策參數(shù)，向領(lǐng)導(dǎo)提供政策敏感性分析、基 金支撐能力的中長期預(yù)測。 基金財務(wù)，提供完善的財務(wù)處理功能，并根據(jù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)自動生成財務(wù)信息，保證財務(wù)與業(yè)務(wù)的信息及時交換，保證對各項基金進行有效的管理。根據(jù)審核結(jié)果，對醫(yī)院、藥店、用人單位分別進行費用結(jié)算。 審核結(jié)算：對各種醫(yī)療費用進行審核時，必須審核醫(yī)療費用、醫(yī)療行為及報銷范圍與時效的合理性，并確認待遇資格、計算的正確性、用藥合理性、報銷金額等內(nèi)容。 個人帳戶管理：在參保時建立個人帳戶，如在其他統(tǒng)籌地區(qū)參保還將調(diào)轉(zhuǎn)的個人帳戶余額補記到帳戶中，在個人死亡等原因結(jié)束醫(yī)保關(guān)系時注銷個人帳戶，在單位每月繳費后分配一定金額記入個人帳戶，在每年年底對個人帳戶進行計息結(jié)轉(zhuǎn)，在北京市內(nèi)轉(zhuǎn)移時轉(zhuǎn)移個人帳戶，同時在個人辦理變更同時，生成和維護個人帳戶黑名單，通過卡實現(xiàn)個人 實時扣減和適時充值等功能。其結(jié)構(gòu)圖如下： 參保管理：通過手工報表、報盤及網(wǎng)上申報等多種方式，對單位和個人辦理參保并發(fā)放社保登記證；對單位辦理變更和注銷手續(xù)，對人員辦理增減變更手續(xù)；建立和維護參保單位 和人員信息庫。在各項基金支出時，須通過財政專戶進行基金調(diào)撥，向醫(yī)院或藥店進行支付。大額部分采取個人先墊付，事后由單位或街道匯總，向所屬醫(yī)保中心進行手工報銷。當個人自付超過一定額度時，可享受統(tǒng)籌待遇和大額互助。征繳收入的資金通過各級財政進入財政專戶，形成個人帳戶、統(tǒng)籌基金、大額互助基金和公務(wù)員補助基金。參保對象須每月向社保中心繳納保險費，如果有變更情況及時向社保申報，以便社保中心準確核定出單位和個人的應(yīng)繳費金額。 醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)關(guān)系 醫(yī)療信息系統(tǒng)涉及各級社保機構(gòu)、各級財政、參保單位和個人、銀行、定點醫(yī)院和藥店等。 ? 市醫(yī)保中心 （ 1）負責全市醫(yī)療保險費用的管理，控制費用不合理增長； （ 2）對區(qū)縣醫(yī)保中心進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考察； （ 3）對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行 監(jiān)督管理； （ 4）負責特殊人員（離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、醫(yī)療照顧人員、大學(xué)生）醫(yī)療保險費用的審核結(jié)算； （ 5）負責中央、市級公務(wù)員醫(yī)療補助審核結(jié)算； （ 6）大額醫(yī)療互助費用終審； 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 26 頁 （ 7）醫(yī)療保險信息的統(tǒng)計分析?；鸩扇∪龑庸芾?。 到年底實現(xiàn)：。 醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)進展如下： 20xx 年 12 月 1 日，醫(yī)保收繳部分原型系統(tǒng)運行，實現(xiàn)西城和宣武 萬人醫(yī)療保險基金收繳； 20xx 年 1 月 1 日，實現(xiàn)發(fā)卡 張，實現(xiàn)城八區(qū) 147 家醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)連通，實現(xiàn)在西城和宣武區(qū)的 39 家醫(yī)院的持卡就醫(yī)。應(yīng)用軟件系統(tǒng)建設(shè)要適應(yīng)北京市醫(yī)療保險改革的需求；應(yīng)用軟件系統(tǒng)建設(shè)要對養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)等各項保險統(tǒng)一規(guī)劃，分步實施，立足于醫(yī)療，充分認識現(xiàn)狀，逐步銜接與過渡；應(yīng)用軟件系統(tǒng)建設(shè)要 依托于首都公用信息平臺，面向北京市民服務(wù)。 參保人群中門診發(fā)生概率大約是 20%，住院發(fā)生概率是 5%。 注冊的藥店有 1000 家，實際開業(yè)約 600 家。 北京市范圍內(nèi)各級各類醫(yī)院、門診部、醫(yī)務(wù)室和保健站的數(shù)量總數(shù)超過 5000首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 23 頁 家，其中三級醫(yī)院 62 個，二級醫(yī)院 96 個，一級醫(yī)院 558 個，未定級醫(yī)院 94 個，門診部 4588 個。醫(yī)保中心還管理著公費醫(yī)療 124 萬；管理著特殊人員，有醫(yī)療照顧人員 萬，離休、老紅軍、二等乙級革命傷殘軍人約 10 萬。 Call Center 服務(wù)是醫(yī)保信息系統(tǒng)的重要組成部分，是 參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店進行咨詢政策查詢業(yè)務(wù)的重要渠道，是首信公司與勞社局、定點醫(yī)院、定點藥店進行醫(yī)保系統(tǒng)運營維護內(nèi)容相互溝通的渠道，是醫(yī)院信息系統(tǒng)和藥店信息系統(tǒng)開發(fā)商之間溝通的渠道，對醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)、運營、維護提供支持。 醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)是北京社會保障體系信息系統(tǒng)建設(shè)的突破口，逐步實現(xiàn)其他各項保險及勞動力市場、辦公自動化的統(tǒng)一規(guī)劃及建設(shè)。 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 21 頁 第二部分 醫(yī)保信息系統(tǒng)部分 一 前言 目的 編寫目的 ? 明確醫(yī)保信息系統(tǒng)外部用戶對 Call Center 服務(wù)的業(yè)務(wù)需求 包括參保單位、參保個人及定點醫(yī)院和定點藥店等醫(yī)保信息系統(tǒng)本身服務(wù)的對象，利用 Call Center 服務(wù)提供的常見問題解答、信息查詢的業(yè)務(wù)需求 ? 明確醫(yī)保信息系統(tǒng)第三方對 Call Center 服務(wù)的業(yè)務(wù)需求 初步分析和描述除系統(tǒng)建設(shè)運營和使用者外的第三方（如政府機構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)商和銷售商等），利用醫(yī)保信息 資源提供的個性化服務(wù) ? 明確醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)過程中對 Call Center 服務(wù)的業(yè)務(wù)需求 使 Call Center 服務(wù)為醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)提供支持，其建設(shè)與醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)能同步進行 預(yù)期讀者 ? Call Center 項目籌備組 ? Call Center 系統(tǒng)開發(fā)商 ? 社保事業(yè)部 范圍 首信 Call Center 業(yè)務(wù)需求分析報告 第 22 頁 系統(tǒng)名稱 Call Center 系統(tǒng)醫(yī)保信息系統(tǒng)部分 項目背景 醫(yī)療保險涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強，關(guān)系到群眾的切身利益。 第二期： 20xx 年： 完成 10 個遠郊區(qū)縣及所轄 40 個街道和部分其他街道的網(wǎng)絡(luò)、網(wǎng)站和街道呼叫分中心的建設(shè) 建設(shè)市社區(qū)服務(wù)中心的呼叫總中心，完成總中心與各分中心的互連互通及與 110 報警系統(tǒng)和 120 緊急救助系統(tǒng)的連接。 分段實施 北京市社區(qū)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)共分兩期： 第一期： 20xx 年，完成北京市社區(qū)服務(wù)中心、城八區(qū)及所轄 103 個街道的網(wǎng)絡(luò)、網(wǎng)站和街道呼叫分中心的建設(shè)。 呼叫器 PSTN 區(qū)縣公安分局 緊急呼叫接收系統(tǒng) 醫(yī)療急救中心 緊急呼叫接收系統(tǒng) 就近警力 呼叫情況及 居民詳細資料 緊急報警 緊急醫(yī)療 出警處理 緊急情況 就近急救中心 呼叫情況及 居民詳細資料 進行緊急 醫(yī)療服務(wù)