【正文】 ▲抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：
。 2 .舒張冠脈，增加冠脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧；對(duì)痙攣的動(dòng)脈血管舒張明顯。但不宜用于變異型心絞痛治療。 ▲【臨床應(yīng)用】：可減少穩(wěn)定性及不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作次數(shù)。 【不良反應(yīng)】 ，如頭痛、面頰潮紅，劑量過(guò)大可出現(xiàn)體位性低血壓、心率加快、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升高等 ▲。 ★ 【臨床應(yīng)用】各型心絞痛均有效，用藥后可中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作；亦可治療急性心梗和心衰。 肌供血：能使冠脈血流量重新分配。 機(jī)制：硝酸酯類藥物在平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中被生物降解產(chǎn)生 NO。 一、常見抗心絞痛藥物 硝酸酯類 ★ 硝酸甘油 ★ ★ 【藥理作用】 1 . 舒張全身靜脈、動(dòng)脈和冠脈，從而降低心臟前后負(fù)荷，降低心室充盈度與室壁肌張力。 （ 2）不穩(wěn)定型心絞痛：可突然發(fā)生于休息時(shí)候。 ▲三、 受體阻斷藥 ——美托洛爾、卡維地洛爾 防治心肌肥大，心室重構(gòu)、心衰 四、 利尿藥 ——?dú)渎揉玎骸⒙輧?nèi)酯、呋塞米 改善心功能：減少血容量，減輕心臟前后負(fù)荷 五、其他藥物 ——氨氯地平 ——磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)； β 受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺 ——硝酸甘油、肼曲嗪、硝普鈉、哌唑嗪 第二十五章 抗心絞痛藥 心絞痛：是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的短暫的缺血與缺氧綜合征。 ▲二、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ ACEI）及血管緊張素受體（ AT1 ）拮抗藥 ▲（一） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ——卡托普利、依那普利 【藥理作用】 、心衰 ▲； 2. 改善血液流變學(xué) 3. 防治血管壁增生、動(dòng)脈硬化； 4. 增加對(duì)胰島素的敏感性 （二） ▲AT1拮抗藥 ——氯沙坦、纈沙坦 選擇性阻斷血管緊張素 Ⅱ 與受體的結(jié)合，拮抗 AngⅡ 的作用， 預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心臟、血 管的重構(gòu)。 ★ 中毒防治措施：停藥，補(bǔ)鉀；重者 可用苯妥英鈉、利多卡因治療； 對(duì)危及生命的極嚴(yán)重中毒者宜用地高辛抗體 Fab片段作靜脈注射搶救。 ：是較嚴(yán)重的反應(yīng)，可導(dǎo)致死亡。 ▲ （ 3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（因能興奮迷走神經(jīng) ★ 【不良反應(yīng)】 ：較常見有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。 2. 某些心律失常： （ 1）心房顫動(dòng)：通過(guò)延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期、抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性，阻止心房過(guò)多沖動(dòng)進(jìn)入心室，保護(hù)心室。 ▲【臨床應(yīng)用】 ★ ： ⑴ 對(duì)繼發(fā)于高血壓、輕度心瓣膜病、輕度先天心臟病所致者， CHF伴房顫者均適合 ⑵ 對(duì)繼發(fā)于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血等為相對(duì)適應(yīng)癥。是強(qiáng)心苷中毒引起心律失常的機(jī)制。 ▲ ：即減慢竇性頻率作用，系增強(qiáng)迷走神經(jīng)的活性結(jié)果 .▲ ：延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)；縮短心房不應(yīng)期；提高普肯野纖維自律性。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫等。 強(qiáng)心苷中毒： ★ 苯妥英鈉或利多卡因 房撲、房顫 ： ▲轉(zhuǎn)律用奎尼?。ㄏ扔脧?qiáng)心苷）、胺碘酮；減慢室率用 223。受體阻斷劑等；慢性或預(yù)防可用洋地黃類、索他洛爾、奎尼丁、普魯卡因胺，胺 碘酮等。受體阻斷劑或維拉帕米等。 ▲ 大劑量致竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯， QT 間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。 Ⅲ 類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 +++++2+ 20 / 32 ▲ 胺碘酮 ▲【臨床應(yīng)用】廣譜抗心律失常，用于室上性、預(yù)激綜合征較好，也用于室性心律失常治療。 ▲ 苯妥英鈉 【藥理作用】與利多卡因相似，還能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng) NaK 泵，抑制強(qiáng)心苷的晚后除極及觸發(fā)活動(dòng)。 ★ 【臨床應(yīng)用】 室性心律失常：如心肌梗死（首選藥），心臟手術(shù)，強(qiáng)心苷中毒及各種心臟病并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、室顫。 【不良反應(yīng)】（ 1）心血管系統(tǒng)：房室傳導(dǎo)阻滯，心律失常；靜注過(guò)量致低血壓。 ▲ 普魯卡因胺 【藥理作用】與奎尼丁相似，但 α阻滯作用及抗膽堿作用較弱。 ⑴ 胃腸道反應(yīng) （惡心、嘔吐等） ⑵ 心血管系統(tǒng)反應(yīng)：包括低血壓、心律失常（房室、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重反應(yīng)是奎尼丁暈厥，表現(xiàn) QT間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、室顫）。 ▲【臨床應(yīng)用】廣譜抗心律失常；房撲、房顫（先用強(qiáng)心苷），室上性、室性早博和心動(dòng)過(guò)速。 Ⅲ 類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥，代表藥有胺碘酮等。代表藥普羅帕酮。代表藥奎尼丁、普魯卡因胺； Ⅰ B類，輕度阻鈉，對(duì) Vmax的抑制小于 10%，傳導(dǎo)略減或不變，加速?gòu)?fù)極。 快速型有竇性、異位過(guò)速兩類：如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）、心室纖維顫動(dòng)等 19 / 32 ★ 常用抗心律失常藥分類 Ⅰ 類：鈉通道阻滯藥，根據(jù)程度差異可分為 Ⅰ A、 Ⅰ B、 Ⅰ C三個(gè)亞類。 （二）鉀通道開放藥 ——▲吡那地爾 、咪諾地爾、二氮嗪 細(xì)胞抗心律失常藥 心律失常是臨床常見病，是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn) 。 【臨床應(yīng)用】較少單獨(dú)使用，僅在常用藥無(wú)效時(shí)加用，治療中、重度高血壓。降壓作用強(qiáng)，起效快，維持時(shí)間短。 【不良反應(yīng)】 1.“首劑效應(yīng) ”：即癥狀性體位性低血壓（睡前小劑量服用可避免） 、嗜睡、疲倦、口干、鼻塞等。 （五） α1受體阻斷藥 選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜 α1 受體，舒張小動(dòng)、靜脈血管平滑肌，降低外周阻 力而降壓。 【臨床應(yīng)用】 ★ 適用于伴有心輸出量、腎素偏高或伴有心絞痛的高血壓患者。受體阻斷藥 ★ （一線藥物） ——普萘洛爾、美托洛 爾 ★ 【藥理作用】 ★ β1 受體，減少心輸出量； ★ β1 受體，抑制腎素分泌 β2受體，抑制其正反饋?zhàn)饔茫?β 受體，發(fā)揮中樞降壓作用。 (三 )作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 ——利血平、胍乙啶 治療輕、中度高血壓。 【臨床應(yīng)用】治療中度高血壓，通常在應(yīng)用其他降壓藥無(wú)效時(shí)使用。 伴有腎臟疾病和應(yīng)用保鉀藥物者可出現(xiàn)高鉀血癥。 （基礎(chǔ)血壓越高，降壓幅度越大，最大降壓效應(yīng)一般于用藥后 3一 6周出現(xiàn)。 ：皮疹、急性腎功能衰竭（發(fā)生于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者）、味覺異常（卡托普利）等。 。 ▲ ：更多見于伴有腎功不全或服用保鉀利尿藥、補(bǔ)鉀及 223。 ▲【不良反應(yīng)】從小劑量開始，發(fā)生率較低，病人耐受良好。 ：血管緊張素 Ⅱ 可促進(jìn)生長(zhǎng)因子表達(dá)和蛋白合成； ACEI 減少 AngⅡ 生成而抑制心血管肌 細(xì)胞重構(gòu)，改善心血管功能。 2 ★ 【藥理作用】 1 ★ 【臨床應(yīng)用】 ① 各型高血壓，可單用或與利尿藥、 β 受體阻滯藥、 ACEI 合用； ② 冠心病 ▲【不良反應(yīng)】降壓時(shí)伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增高。 第一代：硝苯地平；療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少 第二代：尼群地平；具有高度的血管選擇性，療效確定 第三代：氨氯地平；具 有高度的血管選擇性，同時(shí)半衰期長(zhǎng)，作用持久。 血管：舒張平滑肌、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整性、抗動(dòng)脈粥樣硬化。 （ 1）血漿滲透壓 ↑ →組織間隙水分向血管 130 85 正常高值 130～ 139 85～ 89 臨界高血壓 140～ 149 90～ 94 ▲抗高血壓藥的分類 利尿藥； 鈣通道阻滯藥； 腎素 ——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥； 交感神經(jīng)抑制藥； 血管擴(kuò)張藥 ? 一、利尿降壓藥（一線藥物） 氫氯噻嗪 【藥理作用】 排鈉利尿，減少 血容量；降低細(xì)胞 基礎(chǔ)降壓藥 ★ 二、鈣通道阻滯藥（一線藥物） 鈣通道阻滯藥：在通道水平上選擇性地阻斷鈣經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣通道 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的藥物。 特點(diǎn)： ，迅速提高血漿滲透壓； ,但不易被腎小管再吸收。 四、脫水藥 脫水藥：能提高血漿滲透壓使組織脫水的藥物。 ▲【臨 床應(yīng)用】 1. 醛固酮增多的頑固性水腫； 。 三、弱效利尿藥 本類藥利尿作用弱，不單獨(dú)使用，常與排 K利尿藥合用，減少不良反應(yīng)，提高利尿效果。 ★ 氫氯噻嗪 ★ 【藥理作用】 利尿：利尿作用溫和，起效較慢，維持時(shí)間較長(zhǎng)。（腎功能低下和與有耳毒性藥物同用時(shí)最常見。 3. 防治急性腎功能衰竭； ：強(qiáng)迫利尿，加快毒物排泄、治療藥物中毒。 第二十章 組胺與抗組胺藥 一、組胺： 是廣泛存在于體 失眠 ▲【不良反應(yīng)】思睡、乏力：避免駕車、船及高空作業(yè)；消化道反應(yīng)及頭痛、口干 三、 H2 受體阻斷藥 ▲雷尼替丁、 ▲法莫替丁、西咪替丁、利尼扎替丁、羅沙替丁 ▲【藥理作用】 ▲ 競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 H2 受體 →抑制腺苷酸環(huán)化酶 →cAMP生成與釋放 ↓→胃酸分泌 ↓ 15 / 32 西咪替丁 雷尼替丁、利尼扎替丁 法莫替丁 ▲【臨床應(yīng)用】 胃、十二指腸潰瘍、出血 ,胃腸吻合口潰瘍，反流性食道炎，急性胃炎出血等。 ★ 鎮(zhèn)痛作用：各藥均有外周鎮(zhèn)痛作用 ,對(duì)劇痛及 ：需較大劑量，作用隨劑量增大而增強(qiáng) ：抑制還氧酶 →TXA2(血栓烷）生成 ↓，每日給予小劑量可防治血栓性疾病 ★ 【 臨床應(yīng)用】 發(fā)熱； 各種鈍痛：頭痛、偏頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛和痛經(jīng)等； 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 防治血栓形成 : 冠心病及腦動(dòng)脈粥樣硬化癥的二級(jí)預(yù)防 【不良反應(yīng)】 ▲胃腸道反