【正文】 第二節(jié) 抗驚厥藥常用抗驚厥藥有巴比妥類、地西泮和水合氯醛等。先加后撤：在治療過程中，不宜隨意更換藥物，必須換用它藥時(shí)，應(yīng)在原藥的基礎(chǔ)上加用新藥，待發(fā)揮療效后，漸撤原藥。四、抗癲癇藥用藥原則對癥選藥：針對單純類型癲癇常選用一種有效藥物即可。[不良反應(yīng)]用藥早期的不良反應(yīng)多不嚴(yán)重，一周左右逐漸消退；少見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)：骨髓抑制、肝損害、心血管虛脫。（六）卡馬西平又名酰胺咪嗪[作用機(jī)制] 似苯妥英鈉。（四）苯二氮 類地西泮 治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥氟硝西泮 各型癲癇均有效，尤以對小發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作和不典型小發(fā)作為佳硝西泮 主要用于肌陣攣性發(fā)作、不典型小發(fā)作和嬰兒癲癇（五）丙戊酸鈉廣譜抗癲癇藥（對小發(fā)作療效優(yōu)于氟硝西泮、乙琥胺，但有肝毒性，不作首選） 。（三） 乙琥胺 治療小發(fā)作的首選藥，對其他癲癇無效。撲米酮體內(nèi)代謝生成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，原型及代謝物三者都有抗癲癇作用。偶見肝損害。g/ml 以上出現(xiàn)嚴(yán)重昏睡甚至昏迷。g/ml 時(shí)可引起毒性反應(yīng)，包括眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、復(fù)視等。治療中樞疼痛綜合征：使疼痛減輕、發(fā)作次數(shù)減少甚至消失。高濃度間接增強(qiáng)腦內(nèi) GABA 介導(dǎo)的抑制作用。作用機(jī)制：加強(qiáng)腦內(nèi) GABA 介導(dǎo)的抑制作用；干擾 Na+、Ca 2+、K +等陽離子通道。癲癇發(fā)作無間歇期稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。由于異常放電神經(jīng)元所在部位（病灶）和擴(kuò)散范圍不同，臨床表現(xiàn)為不同的運(yùn)動、感覺、意識、行為和植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，由此可將常見癲癇分為以下幾類：全身性發(fā)作 主要包括小發(fā)作（失神發(fā)作，以短暫意識喪失為特點(diǎn)） 、大發(fā)作（強(qiáng)直—陣攣發(fā)作：以全身骨骼肌強(qiáng)直—陣攣性抽搐為特點(diǎn)） ，還有肌陣攣性發(fā)作等。35 / 112甲丙氨酯、格魯米特和甲喹酮也都有鎮(zhèn)靜催眠作用，久服都可成癮。不縮短快動眼睡眠時(shí)間，反跳輕；局部刺激性大，安全范圍小。較苯二氮 類易引起依賴性等。較少用于鎮(zhèn)靜催眠因其安全性小于苯二氮 類，較易發(fā)生依賴性。隨劑量由小到大，相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用，過量中毒可致死。第二節(jié) 巴比妥類一、分類長效類：如苯巴比妥等，中效類：如異戊巴比妥等，短效類：如司可巴比妥等，超短效類：如硫噴妥等。 五、 不良反應(yīng)治療量：可出現(xiàn)頭暈嗜睡乏力等副作用過量：共濟(jì)失調(diào)、語言不清、昏迷、呼吸抑制等長期用或?yàn)E用：耐受性、依賴性與其他中樞抑制藥合用增強(qiáng)毒性。 GABA 受體BZ 受體CL —通道是一個(gè)大分子復(fù)合體。4．中樞性肌松作用對中樞神經(jīng)病變和局部病變引起的肌張力增高、肌肉痙攣可起到肌肉松弛作用。3．抗驚厥作用所有本類藥物都有抗驚厥作用，臨床用于治療破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱、藥物中毒引起的驚厥。鎮(zhèn)靜作用快，可致短暫性記憶喪失。對入睡困難者，選用起效快的短效類藥物較好；對維持睡眠困難及早醒者，選用長效類較好。（2） 對快相睡眠影響小，反跳較輕，對慢相睡眠延長，但無明顯不良后果。持續(xù)性焦慮狀態(tài)，可選用長效類藥物；間斷性嚴(yán)重焦慮患者，可選用中、短效類藥物。排泄：與葡糖醛酸結(jié)合失活，經(jīng)腎排出。分布：血漿蛋白結(jié)合率高，腦組織中濃度較高，可蓄積于脂肪組織和肌組織中。反復(fù)用藥易產(chǎn)生耐受性和依賴性目前常用鎮(zhèn)靜催眠藥為苯二氮 類，由于其有較好的抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠作用，安全范圍大，目前幾乎已完全取代了巴比妥類等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥。按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為三類苯二氮 類：如地西泮（安定） 、氟西泮（氟安定）巴比妥類：如苯巴比妥、戊巴比妥其他類：如水合氯醛、甲丙氨酯二、 共同藥理作用特點(diǎn)劑量不同，藥理作用不同鎮(zhèn)靜催眠藥從小劑量開始逐漸增大劑量，對中樞的抑制作用逐漸加深，依次可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、麻醉、甚至昏迷、死亡。 1．誘發(fā)或加重支氣管哮喘 2．抑制心臟功能 3．外周血管收縮和痙攣 4．反跳現(xiàn)象 第十四章 鎮(zhèn)靜催眠藥32 / 112概述一、 定義與分類能夠引起鎮(zhèn)靜和近似生理睡眠的藥物，稱為鎮(zhèn)靜催眠藥。另外，普萘洛爾治療甲狀腺功能亢進(jìn)、偏頭痛和酒精中毒等有一定療效。 2．分布 3．消除 脂溶性高的 β 受體阻斷藥主要在肝臟代謝，脂溶性低的 β 受體阻斷藥如阿替洛爾和納多洛爾主要以原形從腎臟排泄。 【體內(nèi)過程】1．吸收 脂溶性高的藥物如普萘洛爾、美托洛爾等口服易吸收，但首過消除明顯，生物利用度低；而水溶性高的藥物如阿替洛爾，口服吸收差，但首過消除較低，生物利用度較高。 2．膜穩(wěn)定作用 3．內(nèi)在擬交感活性 有些 β 受體阻斷藥在與 β 受體結(jié)合時(shí)，會產(chǎn)生一定程度的β 受體激動效應(yīng)，即 ISA。②脂肪代謝：β 受體阻斷藥可減少游離脂肪酸自脂肪組織的釋放。 （4）代謝：對代謝的影響包括：①糖代謝：普萘洛爾不影響正常人的血糖水平，也不影響胰島素的降低血糖作用，但能延緩用胰島素后血糖水平的恢復(fù)，這可能由于其拮抗了低血糖促進(jìn)兒茶酚胺釋放所致的糖原分解。（3）支氣管：β 受體阻斷藥使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力。（2）血管與血壓：短期應(yīng)用 β 受體阻斷藥，由于血管 β 2 受體的阻斷和代償性交感反射，各器官血管除腦血管外，肝、腎、骨骼肌以及冠狀血管的血流量都有不同程度的下降；但有報(bào)道認(rèn)為，長期應(yīng)用總外周阻力可恢復(fù)至原來水平。育亨賓主要用作實(shí)驗(yàn)研究中的工具藥，并可用于治療男性性功能障礙及糖尿病患者的神經(jīng)病變。 臨床常用哌唑嗪、特拉唑嗪及多沙唑嗪等，主要用于高血壓病和頑固性心功能不全的治療。常見心動過速、鼻塞、口干、惡心、嘔吐等。臨床主要用于治療外周血管痙攣性疾病，亦可用于嗜鉻細(xì)胞瘤和休克的治療。妥拉唑林 妥拉唑林為短效 a 受體阻斷藥，作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)與酚妥拉明相似，酚芐明 酚芐明是長效的 a 受體阻斷藥，具有起效慢、作用強(qiáng)和作用持久的特點(diǎn)?！九R床應(yīng)用】 1．外周血管痙攣性疾病 2．靜脈滴注 NA 外漏 3．休克 4．急性心肌梗死和頑固性充血性心力衰竭 5．嗜鉻細(xì)胞瘤 【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】大劑量酚妥拉明可引起體位性低血壓，注射給藥可產(chǎn)生心動過速、心律失常和誘發(fā)或加劇心絞痛。 本藥也能阻斷 5－HT 受體。由于血管舒張、血壓下降而反射性興奮心臟，加上本藥可阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜 a2 受體，促進(jìn) NA 釋放，致使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快及心排出量增加，有時(shí)可致心律失常。 第十一章 腎上腺素受體阻斷藥 第一節(jié) a 受體阻斷藥一、a l、a 2 受體阻斷藥酚妥拉明 本藥為短效 a 受體阻斷藥，能使血管擴(kuò)張，肺動脈壓和外周血管阻力降低，血壓下降。與異丙腎上腺素比較，本類藥物具有強(qiáng)大的解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔?，而無明顯的心臟興奮作用。主要用于治療心肌梗死并發(fā)心力衰竭。禁用于心絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)及嗜鉻細(xì)胞瘤患者。 4．支氣管哮喘急性發(fā)作。升血糖作用較 AD 弱，在治療量時(shí)，中樞興奮作用不明顯，過量時(shí)引起嘔吐、激動、不安等。其對支氣管平滑肌的舒張作用比AD 強(qiáng)。由于心臟興奮和血管舒張，故收縮壓升高或不變而舒張壓略下降，脈壓增大。與 AD 比較，異丙腎上腺素加速心率和加速傳導(dǎo)的作用較強(qiáng)，對心臟正位起搏點(diǎn)有顯著興奮作用，也較少引起心律失常，如心室纖顫。第四節(jié) β 受體激動藥一、β β 2 受體激動藥異丙腎上腺素 【藥理作用與機(jī)制】β 受體激動藥對 β β 2 受體的選擇性很低，對 a 受體幾無作用。 甲氧明 甲氧明為 a1 受體激動藥，可用于腰麻或全身麻醉等狀態(tài)下的低血壓。二、a 1 受體激動藥去氧腎上腺素 去氧腎上腺素（苯腎上腺素；新福林）為 a1 受體激動藥，可用于陣發(fā)性室上性心動過速。主要作用是收縮血管、升高血壓，升壓作用比 NA 弱、緩慢而持久。間羥胺 問羥胺（阿拉明）為 aa 2 腎上腺素受體激動藥。 【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 靜脈滴注時(shí)間過長，濃度過高或藥液漏出血管外，可引起局部缺血壞死。 【臨床應(yīng)用】 僅限于早期神經(jīng)源性休克以及嗜鉻細(xì)胞瘤切除后或藥物中毒時(shí)的低血壓。 主要被去甲腎上腺素能神經(jīng)攝取并進(jìn)一步被肝臟和其它組織的 COMT 和MAO 代謝，經(jīng)腎臟排泄。 【體內(nèi)過程】 口服無效。 其他僅在大劑量時(shí)才出現(xiàn)血糖升高。人靜脈滴注小劑量（10μg／分鐘）可使外周血管收縮，心臟興奮，收縮壓和舒張壓升高，脈壓略加大。劑量過大、靜脈注射過快時(shí)，可引起心律失常，但較AD 為少見。 2．心臟 NA 主要激動心臟 β 1 受體，加強(qiáng)心肌收縮力、加速心率和加快傳導(dǎo)，27 / 112提高心肌的興奮性，但對心臟的興奮效應(yīng)比 AD 為弱。以皮膚粘膜血管收縮最明顯，其次是腎臟血管，對腦、肝、腸系膜，甚至骨骼肌血管都有收縮作用。第三節(jié) a 受體激動藥一 、a a 2 受體激動藥去甲腎上腺素【藥理作用與機(jī)制】為 aa 2 受體激動藥，對 β l 受體激動作用較弱，對 β 2 受體幾無作用。一旦發(fā)生，應(yīng)減慢滴注速度或停藥，反應(yīng)可消失。如劑量過大或滴注過快可出現(xiàn)呼吸困難。本藥尚可與利尿藥合用治療急性腎功能衰竭。不易透過血腦屏障。［體內(nèi)過程］口服無效；主要靜脈給藥。可使收縮壓和脈壓上升，但不影響或略增加舒張壓，總外周阻力常不變。DA 可增加腎小球?yàn)V過率、腎血流量和 Na+的排泄，故適用于低心排出量伴腎功能損害性疾病如心源性低血容量休克。其作用除與劑量或濃度有關(guān)外，還取決于靶器官中各受體亞型的分布和藥物受體選擇性的高低。【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】當(dāng)劑量過大或敏感者可引起震顫、焦慮、失眠、心悸和血壓升高等，為了避免失眠，不宜在晚飯后服用。3．用于防治輕度支氣管哮喘。【臨床應(yīng)用】1．蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的輔助用藥以預(yù)防低血壓?！舅幚碜饔门c機(jī)制】為 a、β 在腎上腺素受體激動藥，尚可促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。慎用于老年和糖尿病患者。劑量大或注射過快，可致心律失常或血壓驟升。【臨床應(yīng)用】 1．心臟驟停 2．過敏性休克3．支氣管哮喘急性發(fā)作及其他速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)4．局部應(yīng)用 與局麻藥合用，鼻粘膜和齒齦止血。滅活 AD 和 NA 的酶主要有 COMT 和 MAO。一般采用皮下注射。 【體內(nèi)過程】1．吸收 口服無效。一般認(rèn)為上述作用是通過激動脂肪細(xì)胞的 β 受體而產(chǎn)生。其升高血糖作用25 / 112是通過激動肝臟的 β 2 和 a 受體而產(chǎn)生。此外，AD 尚可作用于支氣管粘膜層和粘膜下層肥大細(xì)胞上的 β 2 受體，抑制抗原引起的肥大細(xì)胞釋放組胺和其他過敏性物質(zhì)。4．支氣管平滑肌 AD 激動支氣管平滑肌的 β 2 受體，舒張支氣管平滑肌。但是，同時(shí)舒張骨骼肌血管，可以抵消或超過對皮膚粘膜血管的收縮作用，而使舒張壓不變或下降，脈壓增大，有利于血液對各組織器官的灌注。2．心臟 AD 激動心肌、竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的 β l 受體從而加強(qiáng)心肌收縮力、加速心率和加快傳導(dǎo)，提高心肌的興奮性，心臟搏出量和心排出量都增加，但可提高心肌代謝率和興奮性，易引起心律失常。AD 可增加冠狀動脈血流量可能由于心臟舒張期相對延長及心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加所致。l．血管 皮膚、粘膜血管以 a 受體占優(yōu)勢，呈顯著的收縮反應(yīng)，腎臟血管次之。加拉碘胺泮庫溴銨類：近年較安全的新型肌松藥。 吸入性麻醉藥如乙醚、氟烷等與之有協(xié)同作用。24 / 112[臨床應(yīng)用] 麻醉輔助用藥[不良反應(yīng)] 呼吸肌麻痹 可用新斯的明解救。 氨基苷類抗生素和多肽類抗生素與其有協(xié)同作用。[不良反應(yīng)] 呼吸肌麻痹 不能用新斯的明解救。第二節(jié) NM 受體阻斷藥（骨骼肌松弛藥）一、除極化型肌松藥琥珀膽堿[藥理作用] 激動 NM 受體，先出現(xiàn)短暫的肌束震顫，很快轉(zhuǎn)為松弛，2min 達(dá)高峰，45min 后肌松作用消失。二、阿托品的合成代用品 （一）合成擴(kuò)瞳藥后馬托品、托吡卡胺、環(huán)噴托酯、尤卡托品等，與阿托品比較，其擴(kuò)瞳作用維持時(shí)間明顯縮短，故適合于一般的眼科檢查。主要用于感染性休克，也可用于內(nèi)臟絞痛，如胃腸平滑肌痙攣、膽道疼痛等。禁忌證同阿托品。我國用于中藥麻醉的主藥洋金花，其主要成分即為東莨菪堿，因此可用東莨菪堿來代替洋金花進(jìn)行中藥麻醉。東莨菪堿 東莨菪堿在治療劑量時(shí)即可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)為困倦、遺忘、疲乏、少夢、快動眼睡眠（REM）相縮短等。 阿托品中毒解救主要為對癥治療，并可用毒扁豆堿等解救。此外，誤服過量的顛茄果、曼陀羅果、洋金花或莨菪根莖等也可出現(xiàn)中毒癥狀。常見不良反應(yīng)有口干、視力模糊、心率加快、瞳孔擴(kuò)大及皮膚潮紅等。但對休克伴有高熱或心率過快者，不用阿托品。 阿托品可用于治療迷走神經(jīng)過度興奮所致竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常。但阿托品作用持續(xù)時(shí)間較長，其調(diào)節(jié)麻痹作用可維持 2～3 天，故現(xiàn)已少用。也可用于嚴(yán)重的盜汗及流涎癥。22 / 112［體內(nèi)過程］ 【臨床應(yīng)用］ 適用于各種內(nèi)臟絞痛，對胃腸絞痛、膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等療效較好，但對膽絞痛或腎絞痛療效較差，常需與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用。舒血管作用機(jī)制未明，但與其抗 M 膽堿作用無關(guān)，可