【正文】 Ⅱ 類 ： β 腎上腺素受體阻斷藥 ，代表藥有普萘洛爾等。代表藥利多卡因、苯妥英鈉； ⅠC 類，重度阻鈉，對 Vmax的抑制達(dá) 50%以上， 明顯減慢傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小。 ⅠA 類，適度阻鈉，對 Vmax中等抑制，約 30%，可減慢傳導(dǎo)，延長復(fù)極。 緩 慢型 有竇性心動(dòng)過緩（ 60 次 /分以下）、傳 導(dǎo)阻滯等。如可樂定、普萘洛爾、肼屈嗪等治療量可相差數(shù)倍，應(yīng)針對每一名病人選用療效好、且不良反應(yīng)最少的劑量。 三、按藥物作用特點(diǎn)聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥的原則：不宜將作用機(jī)制相同的同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，因難于提高療效，可能加重不良反應(yīng)。 、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜用 223。 二、根據(jù)并發(fā)證選用藥物 、心臟擴(kuò)大者，選用氫氯噻嗪、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥等。 ：上述藥物 2－ 3 種聯(lián)合用藥，或改用、加用作用較強(qiáng)的胍乙啶或米諾地爾鉀通道阻滯藥）等。 ：上述治療基礎(chǔ)上加用或單用其他藥物，如 223。 （二）鉀通道開放藥 —— ▲ 吡那地爾 、咪諾地爾、二氮嗪 細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流 ↑→ 使細(xì)胞膜超極化 → 電壓依賴性鈣通道不能開放，鈣內(nèi)流↓→ 血管平滑肌松弛，血管舒張 → 血壓 ↓ 六、其他類型降壓藥 吲達(dá)帕胺： 具有利尿和鈣拮抗作用 ，適用于輕、中度高血壓，單獨(dú)服用降壓效果顯著。 【不良反應(yīng)】 頭痛、面紅、黏膜充血、 心動(dòng)過速 ，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭； 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 ▲ 【臨床應(yīng)用】主要用于高血壓危象、高血壓腦病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血壓患者 ▲ 肼屈嗪 【藥理作用】 ⑴ 松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓； ⑵ 有反射性交感神經(jīng)興奮，使 心率加快 ，心輸出量增加，從而減弱其降壓作用； ⑶ 降壓時(shí)還伴有血漿腎素活性增高及水鈉潴留。 五、擴(kuò)血管藥 （一）直接擴(kuò)血管藥 ▲ 硝普鈉 【藥理作用】對小動(dòng)脈、小靜脈及微靜脈均有擴(kuò)張作用。 ▲ 哌唑嗪： 【藥理作用】阻斷血管平滑肌突觸后膜 α 1受體 【臨床應(yīng)用】適用于治療輕、中度高血壓；更適用于合并前列腺肥大的老年 人。 ▲ 【不良反應(yīng)】心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心收縮力減弱；誘發(fā)支氣管哮喘。 抗高血壓 優(yōu)點(diǎn) ：不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸。較少單用 （常與他藥組成復(fù)方制劑） (四 )223。 (二 ) 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 曾用于高血壓危重癥，現(xiàn)基本不用。XZY 23 / 40 禁用于妊娠患者 ，因胎兒從 4個(gè)月起腎臟的灌注依賴于 RAS 的發(fā)育，應(yīng)用氯沙坦會(huì)引起胎兒損傷或死亡 四、交感神經(jīng)抑制藥 （一）中樞性降壓藥 ▲ 可樂定 【藥理作用】 （ 1）激動(dòng)中樞的 α 2和 I1咪唑啉受體， 使外周交感神經(jīng)活動(dòng)降低 ▲ （ 2）激動(dòng)外周突觸前膜 α 2受體和咪唑啉受體，通過負(fù)反饋， 抑制交感神經(jīng) ▲ （ 3）激動(dòng)腦阿片受體，可以 降壓 和治療阿片類藥物的戒斷癥狀。 伴有腎臟疾病和應(yīng)用保鉀藥物者可出現(xiàn) 高鉀血癥 。 （基礎(chǔ)血壓越高，降壓幅度越大，最大降壓效應(yīng)一般于用藥后 3 一 6 周出現(xiàn)。 ：皮疹、急性腎功能衰竭（發(fā)生于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者）、味覺異常（卡托普利）等。 等。 ▲ ：更多見于伴有腎功不全或服用保鉀利尿藥、補(bǔ)鉀及 223。 ▲ 【不良反應(yīng)】從小劑量開始，發(fā)生率較低，病人耐受良好。 ： 血管緊張素 Ⅱ 可促進(jìn)生長因子表達(dá)和蛋白合成； ACEI 減少 AngⅡ 生成而抑制心血管肌細(xì)胞重構(gòu)，改善心血管功能。 2 ★ 【藥理作用】 1 ★ 【臨床應(yīng)用】 ① 各型高 血壓， 可單用或與利尿藥、 β 受體阻滯藥、 ACEI 合用；② 冠心病 ▲ 【不良反應(yīng)】降壓時(shí)伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增高。XZY 22 / 40 第二代： 尼群地平 ；具有高度的血管選擇性，療效確定 第三代： 氨氯地平 ；具有高度的血管選擇性，同時(shí)半衰期長，作用持久。 血液動(dòng)力 學(xué)： 舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力，增加冠脈、腎血管、腦血管的血流。 作用機(jī)制： 心臟： 負(fù)性肌力、負(fù)性頻率 、負(fù)性傳導(dǎo)、抗心肌缺血。 禁用 心衰及腦出血性疾病者 第二十二章 抗高血壓藥 (高血壓病 )：占 95％； (癥狀性高血壓 ) 正常血壓 130 85 正常高值 130～ 139 85～ 89 臨界高血壓 140～ 149 90～ 94 ▲ 抗高血壓藥的分類 利尿藥； 鈣通道阻滯藥； 腎素 —— 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥； 交感神經(jīng)抑制藥； 血管擴(kuò)張藥 ? 一、利尿降壓藥（一線藥物） 氫氯噻嗪 【藥理作用】 排鈉利尿，減少血容量；降低細(xì)胞內(nèi)鈣，松弛血管平滑肌，降低血管平滑肌對升壓物質(zhì)的反應(yīng)性； 降壓作用溫和、很少產(chǎn)生耐受性。 （ 1）血漿滲透壓 ↑ → 組織間 隙水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；（ 2）血容量 ↑ → 腎小球?yàn)V過率 ↑ 。 特點(diǎn)： ，迅速提高血漿滲透壓； ,但不易被腎小管再吸收。 四、脫水藥 脫水藥 ：能提高血漿滲透壓使組織脫水的藥物。XZY 21 / 40 ▲ 【臨床 應(yīng)用】 1. 醛固酮增多的頑固性水腫 ； 。 ▲ 螺內(nèi)酯 (安體舒通 ) ▲ 【藥理作用】 弱效利尿： 作用弱，起效慢，維持時(shí)間長 ； 機(jī)制：與醛固酮竟?fàn)幨荏w，抑制鈉鉀交換，促進(jìn)鈉、水排出。 抗利尿： 尿崩癥 ； 降壓： 見抗高血壓藥 ▲ 【臨床應(yīng)用】 輕中度水腫； 高血壓 ； 尿崩癥 ▲ 【不良反應(yīng)】 電解質(zhì)紊亂， 低血鉀 等 ； 高尿酸血癥 ； 代謝變化： 高血糖、高血脂 ； 其他： 腎小球?yàn)V過率下降、過敏 等。） 高尿酸血癥； 變態(tài)反應(yīng) 二、中效利尿藥 噻嗪類 (氫氯噻嗪 ) 抑制 遠(yuǎn)曲小管 開始部對 NaCl 重吸收 → 腎稀釋功能 ↓→ 排出： Na+++、 K++、 Clˉ+++增加。 ▲ 【不良反應(yīng)】 水和電介質(zhì)紊亂 ：如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量； 耳毒性 ：大量或快速靜注可引起急性聽力下降，暫時(shí)性耳聾。 ▲ 【臨床應(yīng)用】 1. 心、肝、腎病等 各類嚴(yán)重水腫 ； 2. 急性肺水腫 和腦水腫。 機(jī)制：抑制 髓袢升支粗段 髓質(zhì)和皮質(zhì)部 K+ Na+2Clˉ 同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) →Na+ 重吸收↓→ 髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均 ↓→ 排出： Na++++、 K++、Clˉ++++ 、 Ca2++、 Mg2++明顯增多。 減少 1%的重吸收，尿量將增加 1倍。 第二十一章 利尿藥與脫水藥 利尿藥 是作用于腎臟、促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)及水的排泄，使尿量增多的藥 物。 主要存在于肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞中，與外界接觸的皮膚、胃腸道、肺含量最高 H1， H2受體，血管擴(kuò)張 → 血壓 ↓ 、心率 ↑ H1受體（血管以外平滑肌主要呈興奮作用） → 支氣管收縮 H2受體 → 胃酸分泌增加 二、抗組胺藥 ▲1 、 H1受體阻斷藥 第一代 (傳統(tǒng)型 )：通過血腦屏障；苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏 第二代 (新型 )：不通過血腦屏障；阿司咪唑 (息斯敏 )、特非那特 ▲ 【藥理作用】 ▲ 1 ．抗外周組胺 H1受體效應(yīng)： 對抗組胺收縮支氣管、胃腸、子宮等平滑肌的作用，對組胺引起的毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加有很強(qiáng)抑制作用；部份對抗組胺舒張皮膚血管作用 (尚有 H2R參與 ) ▲ 【臨床應(yīng)用】 ▲ 皮膚粘膜過敏反應(yīng)： 對皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、昆蟲叮咬皮膚反應(yīng)的效果較好 （支氣管哮喘、過敏性休克無效） ▲2 、防 暈止吐： 暈動(dòng)癥； 失眠 ▲ 【不良反應(yīng)】 思睡、乏力 ：避免駕車、船及高空作業(yè) ； 消化道反應(yīng)及頭痛、口干 三、 H2受體阻斷藥 ▲ 雷尼替丁、 ▲ 法莫替丁、 西咪替丁、利尼扎替丁、羅沙替丁 ▲ 【藥理作用】 ▲ 1 、競爭性阻斷 H2受體 → 抑制腺苷酸環(huán)化酶 →cAMP 生成與釋放 ↓ → 胃酸分泌藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 ：丙磺舒、乙磺舒、苯溴馬隆等，能抑制尿酸在腎小管吸收，促進(jìn)尿酸排泄，迅速降低血漿尿酸濃度。XZY 19 / 40 感 感 創(chuàng)傷劇痛 強(qiáng)效 無效 內(nèi)臟絞痛 強(qiáng)效 無效 慢性鈍痛 效果好 效果良好 應(yīng) 用 各種劇痛 廣泛，多用于慢性鈍痛 成 癮 性 易產(chǎn)生 無 不良反應(yīng) 抑制呼吸 胃腸道反應(yīng)，凝血障礙 二、抗痛風(fēng)藥 痛風(fēng)： 是一種以高尿酸血癥和關(guān)節(jié)炎為特征的疾病。XZY 18 / 40 覺作用和痛覺增敏作用 炎癥與致痛物質(zhì)：緩激肽， PG, 組胺 抗炎作用： 抑制局部 PG 合成；阿司匹林、吲哚美辛抗炎作用較強(qiáng)，苯胺類幾無抗炎作用 水楊酸類 —— ★ 阿司匹林 （乙酰水楊酸） ★ 【藥理作用】 、鎮(zhèn)痛： 對輕、中度體表疼痛，尤其是炎癥性疼痛有明顯療效。 ★ 機(jī)制：作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞， → 抑制 PG合成酶 — 環(huán)氧酶（ COX） → 減少 PG 合成。 四 、阿片受體阻斷藥 納洛酮、納曲酮 —— 對各型阿片受體都有競爭性阻斷作用： μκδ ； 用于治療阿片類藥物中毒，阿片類藥成癮者的鑒別診斷 第十 六章 解熱鎮(zhèn)痛藥 解熱鎮(zhèn)痛藥： 為一類具有解熱、鎮(zhèn)痛藥理作用，同時(shí)還有顯著抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。 (與提高血漿濃度中 NA 水平有關(guān)。 ▲ 噴他佐辛 —— 部分激動(dòng)劑（激動(dòng) κ 受體和阻斷 μ 受體） ① 鎮(zhèn)痛作用 :強(qiáng)度為嗎啡的 1/3； ② 沒有列入麻醉藥品 (成癮性小 )，但仍 為 “ 精神藥物 ” 范圍； ③ 對心血管作用不同于嗎啡，大劑量心率加快，血壓升高。本品 激動(dòng) ? 受體，對 ?、 ? 受體作用弱 。 芬太尼 —— 強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥 （嗎啡的 80－ 100 倍），一般不單用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛 ，幫助完成某些令患者痛苦的小手術(shù)或醫(yī)療檢查。（與氯丙嗪、異丙嗪合用） 美沙酮 —— 與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)，鎮(zhèn)靜作用較弱，耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。 ★ 【臨床應(yīng)用】 ① 鎮(zhèn)痛： 劇痛（創(chuàng)傷、術(shù)后等）；晚期癌癥的鎮(zhèn)痛；絞痛（與解痙藥合用）；分娩痛（產(chǎn)前 24 不用） ② 心源性哮喘和肺水腫； ③ 麻醉前給藥。XZY 17 / 40 二、人工合成鎮(zhèn)痛藥 ★ 哌替啶 （ 度冷?。? 【藥理作用】 鎮(zhèn)痛 （鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的 1/7－ 1/10） ； 鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、欣快和擴(kuò)血管作用與嗎啡相當(dāng)。 ▲ 可待因 作用與嗎啡相似，但 強(qiáng)度較弱： 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的 1/10～ 1/12 左右；鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的 1/4 左右。 依據(jù) : ① 嗎啡擴(kuò)張血管， 減少回心血量，減輕 心臟負(fù)擔(dān)； ② 鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒； ③ 抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。 ★ 【臨床應(yīng)用】 ★1 . 鎮(zhèn)痛 : 對多種疼痛均有效，因易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)的短期應(yīng)用。 (2)間接擴(kuò)張腦血管而使顱內(nèi)壓升高， 主要由于呼吸抑制， CO2潴留使腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。 ▲3. 心血管系統(tǒng) ⑴ 擴(kuò)張血管、降低外周阻力， 有時(shí)引起體位性低血壓。 ⑵ 膽道： 收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導(dǎo)致上腹部不適甚至引起 膽絞痛 （阿托品可緩解）。 ▲(5) 其它 : 興奮延腦化學(xué)感受區(qū)（ CTZ ） → 惡心、嘔吐。 ▲⑷ 縮瞳： 興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)。 ▲⑶ 抑制呼吸： 治療量嗎啡可降低呼吸中樞對血液 CO2 的敏感性，抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低；劑量增大，抑制作用增強(qiáng)。 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 耐受性： 是指長期用藥后中樞神經(jīng)系統(tǒng)對其敏感性降低，需要增加劑量才能達(dá)到原來的效應(yīng)。 阿片受體 ： ① 丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) 密度較高 這些結(jié)構(gòu)與痛覺的感受和整合有關(guān)。 鎮(zhèn) 痛藥： 是一類在不影響意識和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）的藥物。 (3)鎮(zhèn)吐 小劑量 抑制延腦的催吐化學(xué)感受區(qū)，大劑量直接抑制嘔吐中樞 (4)降溫 抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，從而抑制機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)作用，使體溫隨環(huán)境溫度變化而升降 (5)加強(qiáng)中樞抑制藥的作用