【正文】 （三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰。（四）抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重。（十）人工氣道脫出例數(shù)。（六）重癥患兒預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例評(píng)分）%。（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。（6） 室間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)：ICD10CM3：。（2） 骨折內(nèi)固定物取出術(shù)：ICD10CM3：。3. 手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。9. 患兒親屬對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。5. 輸血量。（2） 在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）先天性髖關(guān)節(jié)脫位質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD10：。6. 切口Ⅱ/甲愈合。（4） 手術(shù)超過(guò)三小時(shí)加用抗菌藥物一次。2. 病理結(jié)果與手術(shù)指征的選擇。8. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。4. 術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)時(shí)間。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：（1） 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類(lèi)選擇。7. 患兒親屬對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（3） 初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。2. 病原學(xué)檢測(cè)。5. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。1. 病情嚴(yán)重程度評(píng)估。5. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)。（2） 靜脈注射免疫球蛋白符合指征。7. 患兒親屬對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。3. 治療方案選擇符合指征（表面活性物質(zhì)替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機(jī)械通氣等）。10. 患兒親屬對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。6. 初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。4. 入院后患兒4小時(shí)內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）ICD10：J13J15，J18，不含新生兒及1～12個(gè)月嬰兒肺炎。5. 輸血／輸液反應(yīng)發(fā)生率。1. 住院患兒壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。4. 麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。（三）麻醉指標(biāo)。5. 泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。1. 腹股溝相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。14. 急性闌尾炎ICD10：K35。10. 新生兒高膽紅素血癥ICD10：。6. 特發(fā)性血小板減少性紫癜ICD10：。2. 小兒腹瀉病ICD10：。3. 獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度/每百?gòu)埓病?. 資產(chǎn)負(fù)債率。（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。（五）病人負(fù)擔(dān)。1. 出院病人平均住院日。3. 住院病人死亡例數(shù)。3. 年住院手術(shù)例數(shù)、年門(mén)診手術(shù)例數(shù)。2. 全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。（二）按照患兒的服務(wù)流程，社會(huì)公眾對(duì)其要求被滿(mǎn)足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。十、院務(wù)公開(kāi)管理（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患兒公開(kāi)信息。（四）開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患兒提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患兒提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿(mǎn)足患兒治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（五）執(zhí)行《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開(kāi)展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（四）實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患兒隱私。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)教育。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三）各科室、部門(mén)責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，開(kāi)展培訓(xùn)與演練。（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（十）用臨床路徑與六個(gè)單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（三）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。（二）為每一位在門(mén)診、急診及搶救、留觀、住院患兒書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（七）建立隨訪制度，對(duì)慢性病進(jìn)行定期的發(fā)育評(píng)估和療效評(píng)價(jià)，并及時(shí)調(diào)整治療方案。（四）根據(jù)0～6歲兒童的生理和心理發(fā)育特點(diǎn)，提供基本保健服務(wù)，包括生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、早期綜合發(fā)展、心理行為發(fā)育評(píng)估與指導(dǎo)、常見(jiàn)疾病防治、健康安全保護(hù)、健康教育與健康促進(jìn)等。（六）具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。（二）根據(jù)診療工作需要情況及霧化給藥的要求選擇合理的霧化裝置及相應(yīng)的診斷治療設(shè)備（如：射頻霧化機(jī)，峰流速儀/簡(jiǎn)易肺功能儀等），有相關(guān)耗材。（六）對(duì)工作人員定期進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。（二）有輸液室醫(yī)生、護(hù)士及衛(wèi)生員工作職責(zé)、各班次的崗位職責(zé)及輸液室的各項(xiàng)管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。（七）有專(zhuān)人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測(cè)應(yīng)有記錄。（三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患兒的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（五）開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息，參加住院患兒座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患兒及其家屬意見(jiàn)。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》、《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范指南。介入診療器材使用符合規(guī)范。二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿(mǎn)足臨床工作需要，提供24小時(shí)診療服務(wù)。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（二）設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采自供血液行為。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。（三）由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。（四）正確評(píng)估康復(fù)治療效果。（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患兒，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患兒。（七）有職能科室的重點(diǎn)監(jiān)管制度，有臨床醫(yī)技科室的優(yōu)先支持制度。（三）有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，對(duì)重癥疑難患兒實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患兒診療活動(dòng)由具備中級(jí)及以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；純郝樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四）實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患兒，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（三）由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住新生兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。設(shè)專(zhuān)人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。（二）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。（三）設(shè)備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇的基本技能。（七）用相關(guān)的制度與程序，保障按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)（詳見(jiàn)第七章第三節(jié)）。（三）醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患兒、親屬或監(jiān)護(hù)人參與醫(yī)