【正文】 （三）血管導管所致血行感染‰。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（十）人工氣道脫出例數(shù)。（六）重癥患兒預期死亡率與實際死亡率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例評分）%。（二）呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防。（6） 室間隔補片修補術：ICD10CM3：。（2） 骨折內(nèi)固定物取出術：ICD10CM3：。3. 手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑。9. 患兒親屬對服務滿意程度評價結果。5. 輸血量。（2） 在手術前一小時內(nèi)開始使用預防性抗菌藥物。（八）先天性髖關節(jié)脫位質量監(jiān)測指標ICD10：。6. 切口Ⅱ/甲愈合。（4） 手術超過三小時加用抗菌藥物一次。2. 病理結果與手術指征的選擇。8. 住院天數(shù)與住院費用。4. 術后活動性出血或血腫的再手術時間。3. 預防性抗菌藥物選擇與應用時機：（1） 術前預防性抗菌藥物的種類選擇。7. 患兒親屬對服務滿意程度評價結果。（3） 初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。2. 病原學檢測。5. 住院天數(shù)與住院費用。1. 病情嚴重程度評估。5. 符合出院標準。（2） 靜脈注射免疫球蛋白符合指征。7. 患兒親屬對服務滿意程度評價結果。3. 治療方案選擇符合指征（表面活性物質替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機械通氣等）。10. 患兒親屬對服務滿意程度評價結果。6. 初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。4. 入院后患兒4小時內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。三、單病種質量監(jiān)測指標（一）社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）ICD10：J13J15，J18，不含新生兒及1～12個月嬰兒肺炎。5. 輸血／輸液反應發(fā)生率。1. 住院患兒壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。4. 麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。（三）麻醉指標。5. 泌尿系統(tǒng)相關手術：ICD9CM3：、。1. 腹股溝相關手術：ICD9CM3：、。14. 急性闌尾炎ICD10：K35。10. 新生兒高膽紅素血癥ICD10：。6. 特發(fā)性血小板減少性紫癜ICD10：。2. 小兒腹瀉病ICD10：。3. 獲得國家、省級科研基金額度/每百張床。4. 資產(chǎn)負債率。（六）資產(chǎn)運營。（五）病人負擔。1. 出院病人平均住院日。3. 住院病人死亡例數(shù)。3. 年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)。2. 全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。（二）按照患兒的服務流程，社會公眾對其要求被滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。十、院務公開管理（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應向社會及患兒公開信息。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患兒提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（五）安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。（三）為員工提供餐飲服務，為患兒提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患兒治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。（五）執(zhí)行《政府采購法》、《招標投標法》及相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（三）實行成本核算，降低運行成本。（六）根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。（四）實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患兒隱私。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)安全防護措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前進行職業(yè)安全防護教育。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。（四）護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，開展培訓與演練。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（十）用臨床路徑與六個單病種質量的監(jiān)控標準，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（二）依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》等規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（三）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理。（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患兒書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（七）建立隨訪制度，對慢性病進行定期的發(fā)育評估和療效評價，并及時調(diào)整治療方案。（四）根據(jù)0～6歲兒童的生理和心理發(fā)育特點，提供基本保健服務，包括生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導、早期綜合發(fā)展、心理行為發(fā)育評估與指導、常見疾病防治、健康安全保護、健康教育與健康促進等。（六）具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制，并有記錄。（二）根據(jù)診療工作需要情況及霧化給藥的要求選擇合理的霧化裝置及相應的診斷治療設備（如：射頻霧化機，峰流速儀/簡易肺功能儀等），有相關耗材。（六）對工作人員定期進行相關業(yè)務知識培訓。（二）有輸液室醫(yī)生、護士及衛(wèi)生員工作職責、各班次的崗位職責及輸液室的各項管理制度等，并嚴格執(zhí)行。（七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質量控制，檢測應有記錄。（三）有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。（七）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患兒的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。（五）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息，參加住院患兒座談會，聽取并征求患兒及其家屬意見。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》、《臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）》等相關法律法規(guī)和規(guī)范指南。介入診療器材使用符合規(guī)范。二十、介入診療質量管理與持續(xù)改進（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》等相關規(guī)定的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為。（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（七）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內(nèi)質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量控制。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。（四）正確評估康復治療效果。（四）科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成的質量與安全管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患兒，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患兒。（七）有職能科室的重點監(jiān)管制度，有臨床醫(yī)技科室的優(yōu)先支持制度。（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的要求，對重癥疑難患兒實施多學科聯(lián)合查房制度，患兒診療活動由具備中級及以上技術職稱的醫(yī)師主持與負責。（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；純郝樽戆踩?，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素，有對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進的質量控制體系。（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患兒，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。實行“危重程度評分”，定期評價收住新生兒的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。設專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。（二）新生兒重癥監(jiān)護室的設置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。（三）設備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握新生兒心肺復蘇的基本技能。（七）用相關的制度與程序，保障按規(guī)定上報衛(wèi)生部的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時（詳見第七章第三節(jié)）。（三）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。（五）不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，負責指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（二）主動邀請患兒、親屬或監(jiān)護人參與醫(yī)