【正文】 (?270mOsm/)高容量高尿滲 （尿滲 ?血滲）血漿 AVP?(?)第四十六 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。稀釋 (xīsh236。)性低鈉 (SIADH)的 治療 治療原則 :限水、必要時(shí)補(bǔ)鈉 補(bǔ)鈉方法 (fāngfǎ)： 250ml/d 血 Na?115~120mmol/L 伴有精神癥狀 輸入 3% 高滲鹽水 1~2ml/kg/h 可以增加血 Na 1~2mmol/L/h 每小時(shí)測(cè)量血鈉 1 次 24h增加不能 ? 12mmol/L 血清鈉不能 ?130mmol/L。第四十七 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。稀釋 (xīsh236。)性脫水之二腦性鹽耗綜合癥(CSMS)? ANP異常增高 ?尿鈉排出 ?出現(xiàn)血漿 ANP值與鈉平衡呈負(fù)相關(guān)? 臨床表現(xiàn)與 SIADH（ 抗利尿激素異常分泌綜合癥 ） 相似，區(qū)別在于后者低血鈉伴血容量增加 ,即SIADH時(shí)容積 (r243。ngjī)?而 CSMS（ 腦性鹽耗綜合征 ） 容積收縮，多出現(xiàn)在珠網(wǎng)膜下腔出血的病人? 臨床特征： 低鈉血癥 、 容積收縮和高尿鈉濃度（50mmol/L）三聯(lián)癥第四十八 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 腦性鹽耗綜合癥 (CSMS)的治療補(bǔ)鈉、補(bǔ)水糾正低血容量鈉丟失量（ mmol/L)=（ 142–測(cè)定血清鈉） ?體重 ?60%按 1gNaCl含 Na17mmol/L進(jìn)行補(bǔ)充，當(dāng)天補(bǔ)充估計(jì)量的 1/2次日 (c236。r236。)再補(bǔ)，同時(shí)補(bǔ)給每日需要量和額外丟失量第四十九 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。高滲性脫水 (tuōshuǐ)（臨床分型）（缺水性脫水 (tuōshuǐ)）脫水 (tuōshuǐ)失鹽1. 高鈉血癥 血鈉 150mmol/L 高血滲 、 氮質(zhì)血癥 、代謝性酸中毒 、高滲性非酮癥高糖昏迷 血糖 600mg/dl 血漿滲透壓 330mOsm/kg 血漿及尿酮體（ 177。 ）第五十 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。高滲性脫水之一丘腦下部 (xi224。b249。)垂體型（尿崩癥） ? 間腦、垂體后葉受損 ADH（ 抗利尿激素 ）?再吸收障礙? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ：尿量 4000/日、尿比重 (bǐzh242。ng) 血漿滲透壓 300mOsm/L 高鈉血癥 尿滲透壓 150mOsm/L ADH2ug/ml? 臨床分型：暫時(shí)型；延遲型；三項(xiàng)型第五十一 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。尿崩癥的治療 (zh236。li225。o)? 葡萄糖 +%生理鹽水? 每小時(shí) (xiǎosh237。)量 =維持量（ )+前 1小時(shí)(xiǎosh237。)尿量的 2/3? 藥物 ：尿量 300ml/h 持續(xù) 2h 應(yīng)給一次性 水溶性加壓素 510U/iv（注意高血壓），尿崩持續(xù)則改用? 去氨加壓素 （ Desmopressinactate,DDAVP ） 12ug/iv 作用可持續(xù) 1224h，酌情再補(bǔ)第五十二 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。高滲性脫水 (tuōshuǐ)之二腦性鹽潴留綜合征顱腦外傷 (w224。ishāng)型： 又稱腦性鹽潴留綜合征 誘因 ： 腦外傷限水利尿 ? 下丘腦 ALD（醛固酮 ） ?、 ACTH （ 促腎上腺皮質(zhì)激素 ） ?? Na? H2O? ?高鈉血癥 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 高鈉血癥加低尿鈉癥 治療：限鹽、補(bǔ)水。第五十三 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 腦性鹽潴留綜合癥的治療 補(bǔ)水 ，避免過(guò)多蛋白溶質(zhì)輸入，對(duì)于行氣管切開和高熱出汗應(yīng)補(bǔ)足水，慎用脫水藥。 必要時(shí) % NaCl+ 5%葡萄糖 10%氨基酸 300 ml+10% 5價(jià)糖醇 500ml 或人體白蛋白補(bǔ)充氯的消耗，成人每日量 2024ml左右 (zuǒy242。u)。 乳酸林格氏液按 24ml/kg/h,明顯高張狀態(tài)應(yīng)給生理鹽水，同時(shí)用膠體液。第五十四 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。高糖高滲血癥的治療 (zh236。li225。o)? 治療原則 (yu225。nz233。)： 補(bǔ)液 、 胰島素治療 、 糾正電解質(zhì)和治療原發(fā)病? 補(bǔ)液 先快后慢，按晶、膠比例按 2： 1以 1020ml/kg速度為 4L/m2/d48小時(shí)補(bǔ)完? 胰島素治療 正規(guī)胰島素小劑量按 10~16單位 iv（基礎(chǔ)量）維持量 iv使血糖以每小時(shí) ~（ 60~100mg/dl/h）的速度下降，尿糖保持在 “+~++”為妥第五十五 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。治療 (zh236。li225。o)? 當(dāng)血糖降至 14mmol/L(250mg/dl)時(shí)，應(yīng)給予 5% 葡萄糖液或糖鹽以防止血糖及血漿滲量下降過(guò)快? 注意 (zh249。y236。)電解質(zhì)的糾正（以補(bǔ)鉀為主）第五十六 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。水、電解質(zhì)紊亂 (wěnlu224。n)的 預(yù)防預(yù)防圍術(shù)期動(dòng)態(tài) (d242。ngt224。i)檢測(cè) 出入量、電解質(zhì)、體重、血色素、紅血球比積、血漿蛋白、尿比重。 一旦出現(xiàn)尿量增多，特別在下丘腦附近手術(shù)時(shí)應(yīng)檢測(cè)小時(shí)尿量及比重，及時(shí)處理。第五十七 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。神經(jīng)外科輸液 (shūy232。)原則? 應(yīng)適度限制入量，避免使用低滲液? 注意大量反復(fù)輸入羥乙基淀粉 (di224。nfěn)引起凝血障礙? 甘露醇反復(fù)使用可在間質(zhì)積聚加重腦水腫，也可產(chǎn)生高滲狀態(tài)? 高鈉血癥 比低鈉血癥更難處理第五十八 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。圍術(shù)期血壓 (xu232。yā)的調(diào)控? 血壓的控制必須考慮病人的基礎(chǔ)條件、顱內(nèi)壓的高低 (gāodī)和顱內(nèi)順應(yīng)性等對(duì)腦灌注壓的影響? 控制性低血壓應(yīng)慎用！理由是：1. 動(dòng)脈壓是維持局灶腦缺血時(shí)側(cè)支循環(huán)的決定因素2. 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可以用暫時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈阻斷血流防止動(dòng)脈流破裂，即使破裂用填塞和暫時(shí)夾閉預(yù)后也優(yōu)于控制性降壓3. 只有當(dāng)無(wú)法實(shí)施夾閉時(shí)方考慮 MAP降至 50以利于手術(shù)止血第五十九 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。圍術(shù)期血壓 (xu232。yā)的調(diào)控不主張控制性高血壓，神經(jīng)外科術(shù)后高血壓、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率高達(dá) 80％。導(dǎo)致顱壓增高 (zēnggāo)、顱內(nèi)出血、心肌缺血，應(yīng)維持合理的血壓持續(xù)至術(shù)后為防止 SAH顱內(nèi)血管手術(shù)后致命的血管痙攣發(fā)生，夾閉動(dòng)脈流后要提升血壓 AVM手術(shù)要慎重！防止 “顱內(nèi)灌注壓突破綜合癥 ”的發(fā)生第六十 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)急性 顱腦損傷 并 發(fā) 癥和圍術(shù) 期 處 理。 (PAPa)CO2差 ↑肺內(nèi)分流量 ↑。皮 質(zhì) 激素（糖皮 質(zhì) 激素）。 2.改善血液粘滯性 (中度(zhōnɡd249。)血液稀 釋 )。高血 鈉 =Posm?=細(xì) 胞內(nèi)脫水。 ANP異常增高 ?尿 鈉 排出 ?出 現(xiàn) 血 漿 ANP值 與鈉 平衡呈 負(fù) 相關(guān)。 、高滲性非 酮 癥高糖昏迷。防止 “顱 內(nèi)灌注 壓 突破 綜 合癥 ”的 發(fā) 生第六十一 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。