【正文】 可采取鉆孔引流術(shù) 急性和亞急性硬腦膜下血腫的病人預(yù)后較硬膜外血腫病人差。 慢性硬膜下血腫預(yù)后好。,第七十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。,腦內(nèi)血腫(xu232。zhǒng),第七十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。,腦室內(nèi)(sh236。 n232。i)血腫,第七十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。,遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(xu232。zhǒng),首次CT檢查時(shí)無(wú)血腫，而在以后(yǐh242。u)的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，該血腫稱～。,第七十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。,顱內(nèi)血腫(xu232。zhǒng)手術(shù)指征：,1意識(shí)(y236。 sh237。)障礙程度逐漸加重。 2ICP2.7Kpa，進(jìn)行性升高。 3CT血腫較大，幕上40ml，幕下10ml，或血腫不大但中線結(jié)構(gòu)移位1cm，腦室受壓.。 4有局灶性腦損害體征。 5非手術(shù)治療過(guò)程中，病情惡化者。,第七十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。,1無(wú)意識(shí)障礙或ICP增高癥狀，或有明顯好轉(zhuǎn)。 2無(wú)局灶性腦損害體癥。 3CT血腫(xu232。zhǒng)不大（幕上ICP監(jiān)測(cè)，壓力2.7Kpa。,顱內(nèi)血腫(xu232。zhǒng)非手術(shù)指征,第七十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。,開(kāi)放性腦損傷,第八十頁(yè)，共九十一頁(yè)。,五個(gè)階段 1意識(shí)清楚 2意識(shí)模糊：最早、最輕的意識(shí)障礙，對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語(yǔ)言與各種能力降低，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語(yǔ)言錯(cuò)亂、定向障礙。 3淺昏迷：無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)，對(duì)痛覺(jué)尚敏感，壓眶有防御(f225。ngy249。)動(dòng)作。 4昏迷：痛覺(jué)反應(yīng)遲鈍，隨意動(dòng)作已完全喪失，瞳孔反應(yīng)、角膜反射存在。 5深昏迷：對(duì)痛覺(jué)刺激反應(yīng)完全消失，反射均消失，生命體征紊亂。,意識(shí)(y236。 sh237。)障礙,第八十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。,腦 損 傷的分級(jí)(fēn j237。),按傷情輕重分級(jí) 1輕型(Ⅰ級(jí) )：腦震蕩：有或無(wú)顱骨骨折，昏迷中型(Ⅱ級(jí)) : 輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，昏迷在6h以內(nèi)，有輕度的NS陽(yáng)性體征，輕度生命(shēngm236。ng)體征改變。 3重型(Ⅲ級(jí)):廣泛顱骨骨折，腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷6h，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，有明顯NS體征和生命體征紊亂。,第八十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。,第七節(jié) 并發(fā)癥,一、腦脊液鼻漏和耳漏 一）發(fā)生機(jī)制：由于顱底硬腦膜與顱骨粘連緊密，顱底骨折(gǔzh233。)時(shí)往往同時(shí)伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，CSF通過(guò)鼻竇、巖骨的內(nèi)耳，經(jīng)鼻、耳流出。 臨床上常見(jiàn)的部位：額竇、篩竇或蝶竇骨折。 二）臨床表現(xiàn)： CSF漏 顱底骨折 顱內(nèi)低壓 顱內(nèi)感染,第八十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。,三）診斷(zhěndu224。n),首先確定漏液的性質(zhì)： ①將漏液滴于吸墨紙或干紗布上，若出現(xiàn)一圈水印，標(biāo)明含CSF；②將漏液作CSF生化(shēnɡ hu224。)檢查，觀察糖及氯化物含量。 其次確定漏液的部位： ①X線和CT可發(fā)現(xiàn)顱底骨折位置。 ②放射性同位素腦池造影或造影劑腦池造影CT掃描,第八十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。,四）治療(zh236。li225。o),非手術(shù)治療：不要堵塞、沖洗，不要腰穿，取頭高位，避免用力咳嗽(k233。 s242。u)，打噴嚏和鼻涕，應(yīng)用抗生素，多在1～2周自愈。 手術(shù)治療：漏液超過(guò)4周或有顱內(nèi)感染跡象者 ⑴CSF鼻漏修補(bǔ)術(shù)：多來(lái)自額竇、篩竇，可開(kāi)顱經(jīng)硬腦膜內(nèi)或外找到漏口，用帽狀腱膜、骨膜、顳肌筋膜等+生物膠粘合；蝶竇骨折可經(jīng)鼻腔用脂肪或肌肉填塞。 ⑵CSF耳漏修補(bǔ)術(shù)：可經(jīng)顳枕部開(kāi)顱探查顱中顱窩、經(jīng)乳突部探查顱后窩。,第八十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。,二、視神經(jīng)損傷(sǔnshāng),發(fā)生率占0.5%~4%。 發(fā)生機(jī)制：主要為前額(qi225。n 233。)部受傷，致顱前窩、或顱中窩骨折。 ①蝶骨小翼或眶頂骨折累及視神經(jīng)管，挫傷、撕裂、壓迫、切斷視神經(jīng)。 ②受傷瞬間，眼球后極與視神經(jīng)之間發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，視神經(jīng)前端撕傷。 ③蝶骨骨折傷及視神經(jīng)顱內(nèi)段或視交叉神經(jīng)。 ④視神經(jīng)供應(yīng)血管受損、水腫導(dǎo)致繼發(fā)性損害。,第八十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。,臨床表現(xiàn)和診斷(zhěndu224。n),直接損傷者：傷后即出現(xiàn)一側(cè)視力減退或失明。直接光反射消失、間接(ji224。n jiē)存在。 視交叉受累：雙顳側(cè)偏盲。 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。X線或CT薄層掃描可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管或顱前、中窩骨折。MRI可顯示視神經(jīng)受損的部位。視覺(jué)誘發(fā)電位可顯示損傷的部位和程度。,第八十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)：,視神經(jīng)受損嚴(yán)重或已斷裂，手術(shù)(shǒush249。)無(wú)效。 部分損傷或繼發(fā)性損害可藥物治療：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、擴(kuò)血管藥等如低分子右旋糖酐+丹參。 手術(shù)適合于①視力部分喪失并進(jìn)行行加重；②視力損害因血腫或骨片壓迫或水腫所致。應(yīng)一周內(nèi)手術(shù)。,第八十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。,實(shí)際上臨床上這類病人往往合并嚴(yán)重的腦挫裂傷，傷勢(shì)重、昏迷、查體不合作，早期難以發(fā)現(xiàn)視力改變，但清醒后發(fā)現(xiàn)往往錯(cuò)過(guò)(cu242。gu242。)手術(shù)時(shí)機(jī)，而造成失明。 因此查體應(yīng)細(xì)致，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，直接光反射消失，間接存在。應(yīng)高度懷疑視N損傷。 應(yīng)與動(dòng)眼N損傷鑒別。動(dòng)眼神經(jīng)直接、間接光反射均消失。 部分病人早期由于視N挫傷、水腫而致視力下降，1～2后水腫減退后視力可慢慢恢復(fù)。,第八十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。,本章(běn zhānɡ)重點(diǎn),顱底骨折的診斷與治療原則 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 急性(j237。x236。ng)硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)及處理原則 腦外傷的處理原則（分級(jí)方法、一般監(jiān)測(cè)和特殊監(jiān)測(cè)、治療方法）,第九十頁(yè)，共九十一頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),第三十章 顱腦損傷 Craniocerebral injury。③若皮瓣挫傷重或污染重，游離植皮。嘔吐與嘔吐中樞受CSF沖擊、 SAH刺激腦膜或前庭神經(jīng)有關(guān)。幕上20ml以上，幕下10ml以上—ICP增高(zēnggāo)。多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時(shí)存在，病情較重（比硬膜外血腫重）。1好發(fā)于50歲以上的老人，僅有輕微外傷或無(wú)外傷史。切開(kāi)硬膜清除血腫、切除壞死腦組織后根據(jù)腦組織張力,第九十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。