【正文】 素* 阿侖膦酸鈉 周期性羥乙膦酸鈉 Raloxifene,HRT= Hormonereplacement therapy *Thin body build, high bone turnover, maternal history of hip fracture, or Tscore 2.0 to 2.5,第一百四十七頁，共一百八十八頁。,骨質疏松治療(zh236。li225。o)方案,治療原則：系統(tǒng)性，個體化 Frost：ADFR protocol A:Activate，激活(jī hu243。)；沖擊并激活(jī hu243。)骨，產生骨重建；甲狀腺素，PTH ， 1,25(OH)2D3 (1W) D:Depress，抑制；抑制骨吸收；降鈣素，雙磷酸鹽 (1M) F:Free，停藥；釋放骨形成。（23M） R:Repeat，重復；反復重復，增加骨量 （36M） 口號：,運動(y249。nd242。ng)＋補鈣,第一百四十八頁，共一百八十八頁。,149,我的腰酸背痛好嚴重(y225。nzh242。ng)，是不是骨質疏松呀？,骨質疏松癥病患除非骨折,不然不會有疼痛(t233。ngt242。ng)癥狀。,第一百四十九頁，共一百八十八頁。,1.女性激素補充療法：雌激素加上黃體素，可以預防與治療骨質疏松癥。如果沒有子宮，則不需要黃體素。 優(yōu)點：對絕經后骨質疏松療效佳 缺點：有導致子宮腫瘤的可能 2.雙膦酸鹽，如阿倫膦酸鈉：抑制破骨細胞的作用(zu242。y242。ng)。 用法：口服 每日早餐前至少30分鐘空腹用200ml溫開水送服，一次10mg，一日 1次。,治 療,第一百五十頁，共一百八十八頁。,股骨頭無菌性壞死(hu224。i sǐ),哪些股骨頭壞死(hu224。i sǐ)該做手術？ 哪些該換關節(jié)？,151,第一百五十一頁，共一百八十八頁。,152,創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)） 非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起(yǐnqǐ)） 特發(fā)性（原因不明）,病因(b236。ngyīn)與分類,第一百五十二頁，共一百八十八頁。,153,流行病學(li x237。nɡ b236。nɡ xu233。)資料,發(fā)病率呈明顯上升趨勢 主要(zhǔy224。o)原因 髖部創(chuàng)傷患者增加 糖皮質激素日益廣泛應用 酗酒人數(shù)不斷上升,第一百五十三頁，共一百八十八頁。,發(fā) 病 機 制,非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制尚未完全清楚(qīng chu) 血管內凝血學說 脂肪代謝紊亂學說 遺傳易感性 多種途徑共同作用導致股骨頭缺血—發(fā)生壞死,第一百五十四頁，共一百八十八頁。,155,病 理,組織學及代謝改變可在損害后很早發(fā)生(fāshēng) 壞死期 骨組織和骨髓內細胞壞死 （72小時） 骨陷窩空虛（2周） 骨小梁壞死（4周） 關節(jié)軟骨無改變,第一百五十五頁，共一百八十八頁。,156,修復期 早期為炎癥反應骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠端向近端長入 骨小梁內骨細胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨(ch233。nɡ ɡǔ)細胞活化，成骨(ch233。nɡ ɡǔ)逐漸開始,六、病 理,第一百五十六頁，共一百八十八頁。,157,病 理,畸形期： 修復隨髓內血管從遠端向近端長入而進行，但其長入的速度(s249。d249。)及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纖維結締組織阻隔形成力學薄弱環(huán)節(jié)，關節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關節(jié)軟骨退變導致骨性關節(jié)炎。,第一百五十七頁，共一百八十八頁。,典型股骨頭壞死(hu224。i sǐ)病理學改變,關節(jié)(guānji233。)軟骨,硬化(y236。nghu224。)帶,肉芽帶,軟骨下壞死,正常骨小梁,第一百五十八頁，共一百八十八頁。,159,10月,21月,男 27歲 酒精(jiǔjīng),塌陷(tāxi224。n),骨性關節(jié)炎,第一百五十九頁，共一百八十八頁。,160,女 19歲,傷 后,8月后 骨折(gǔzh233。)愈合,14月后 頭壞死(hu224。i sǐ),2年后 壞死(hu224。i sǐ)晚期,MRI,第一百六十頁，共一百八十八頁。,第一百六十一頁，共一百八十八頁。,162,七、分期(fēn qī)分型,理想的分期：準確反映壞死的病理過程、階段 部位、范圍(f224。nw233。i)、塌陷程度；指導治療、判斷預后 Marcus（Florida體系）分期 Ficat分期（1980） Steinberg分期（1984） ARCO分期（1992）,第一百六十二頁，共一百八十八頁。,ARCO分期基本一致 核心：重視壞死部位、范圍(f224。nw233。i)、塌陷程度 有利于指導保髖治療方法的選擇 有利于判斷預后,第一百六十三頁，共一百八十八頁。,0 期 活檢結果符合壞死，其余(q237。y)檢查正常 1 期 骨掃描或/和磁共振陽性 A 磁共振股骨頭病變范圍 30%,第一百六十四頁，共一百八十八頁。,2期 股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT沒有塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽性(y225。ngx236。ng)，髖臼無變化 A 磁共振股骨頭病變范圍 30%,第一百六十五頁，共一百八十八頁。,第一百六十六頁，共一百八十八頁。,第一百六十七頁，共一百八十八頁。,3期 正側位照片(zh224。opi224。n)上出現(xiàn)新月征 A 新月征長度30%關節(jié)面長度或塌陷4mm,第一百六十八頁，共一百八十八頁。,第一百六十九頁，共一百八十八頁。,第一百七十頁，共一百八十八頁。,4期 關節(jié)面塌陷變扁、關節(jié)間隙(ji224。n x236。)狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺,第一百七十一頁，共一百八十八頁。,第一百七十二頁，共一百八十八頁。,173,診 斷,X線診斷 核磁共振（MRI）診斷 同位素骨掃描（ECT）診斷 CT診斷 骨髓(ɡǔ suǐ)內壓測定與骨內靜脈造影 髓芯活檢,第一百七十三頁，共一百八十八頁。,174,X 線 診 斷 最常用、最簡單、最直觀影像診斷手段 反映壞死范圍、部位、塌陷程度(ch233。ngd249。) 反映髖關節(jié)是否穩(wěn)定 根據(jù)關節(jié)間隙，推測軟骨退變程度 反映頭臼增生,診 斷,第一百七十四頁，共一百八十八頁。,175,壞死范圍、塌陷程度、軟骨(ruǎngǔ)狀態(tài)、關節(jié)穩(wěn)定,第一百七十五頁，共一百八十八頁。,176,動態(tài)X線片能反映壞死轉歸趨勢 鑒別診斷不可缺少 確定手術方案主要依據(jù)、評價(p237。ngji224。)療效重要手段 攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位 缺 點 對早期壞死敏感性差 難以評估軟骨及頭內的穩(wěn)定狀態(tài),診 斷,第一百七十六頁，共一百八十八頁。,177,正位片塌陷不明顯(m237。ngxiǎn)，蛙位片提示前方明顯(m237。ngxiǎn)塌陷,第一百七十七頁，共一百八十八頁。,178,MRI、CT、ECT的診斷價值 MRI 對早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響 CT 對早期診斷不具備優(yōu)勢，準確反映塌陷 ECT 對早期壞死比較(bǐji224。o)敏感，不受金屬物影響，可重復性差、特異性低（單光子發(fā)射型計算機斷層儀）,診 斷,第一百七十八頁，共一百八十八頁。,179,雙側股骨頭壞死(hu224。i sǐ)，左側X片陰性，MRI陽性,第一百七十九頁，共一百八十八頁。,180,女 40歲,術后1年拔釘前,拔釘后10月,ECT 頭外上方(sh224。nɡ fānɡ)冷區(qū),10月MRI,第一百八十頁，共一百八十八頁。,181,問題(w232。nt237。),診斷(zhěndu224。n)股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？,第一百八十一頁，共一百八十八頁。,182,手術(shǒush249。)治療,微創(chuàng)手術：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨/鉭棒支撐（0期及1期） 經典手術：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術（3期） 全髖置換：晚期患者合并嚴重(y225。nzh242。ng)骨性關節(jié)炎（4期及部分3期）,第一百八十二頁，共一百八十八頁。,183,第一百八十三頁，共一百八十八頁。,第一百八十四頁，共一百八十八頁。,第一百八十五頁，共一百八十八頁。,4期病例(b236。ngl236。)一定要換髖嗎？,186,第一百八十六頁，共一百八十八頁。,187,希望這些介紹(ji232。sh224。o)能對大 家提供些許幫助,Thanks for attention!!,第一百八十七頁，共一百八十八頁。,內容(n232。ir243。ng)總結,骨科常見問題。患者在肩胛骨平面主動上舉上肢達到最大上舉后，自然放下。如果患者在上舉60176。120176。時感到疼痛為陽性，提示撞擊或肩袖撕裂?；颊咧怅P節(jié)屈曲90度，肩關節(jié)在肩胛骨平面外展20度。早上起床的那一剎那感覺脖子肌肉都緊縮起來。3.3僅有影像學證據(jù)而無相應臨床證據(jù)者。當天氣變化(bi224。nhu224。)前或變化(bi224。nhu224。)中關節(jié)易有不適感。雌激素缺乏（絕經期）雄激素減少降鈣素缺乏。飲食缺乏Vit D缺乏日曬。187,第一百八十八頁，共一百八十八頁