【正文】 : from old approaches to new paradigms.,Heyland amp。 Dhaliwal：……也許免疫營(yíng)養(yǎng)是代表了“舊”的方式。而藥理營(yíng)養(yǎng)（Pharmaconutrition）可能代表新的治療(zh236。li225。o)模式。,Intersive Care Med,2005。31:501,第一百一十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,目前已應(yīng)用(y236。ngy242。ng)到臨床的藥理營(yíng)養(yǎng)素,ω3多不飽和脂肪酸（ω3 PUFA） 谷氨酰胺（Glutamine） 精氨酸（Arginine） 核苷和核苷酸 膳食(sh224。nsh237。)纖維等,第一百一十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,ω3多不飽和脂肪酸（ω3 PUFA）,在營(yíng)養(yǎng)學(xué)上意義(y236。y236。)較大的ω3系列： ALA(α亞麻酸) EPA(20碳5烯酸 ) DHA (22碳6烯酸) EPA和DHA富含于魚油中 ALA、EPA及DHA可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化,第一百一十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,EPA具有對(duì)抗和阻止由ω6PUFA產(chǎn)生炎性介質(zhì)(ji232。zh236。)花生四烯酸的作用 減少心腦缺血性疾病 促進(jìn)腦發(fā)育 抗血栓 降血脂,第一百一十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)用ω3PUFA 可降低創(chuàng)傷(chuāngshāng)感染后病人的代謝率 改善機(jī)體的免疫功能 減少蛋白質(zhì)的消耗,第一百一十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,谷氨酰胺（Glutamine）,體內(nèi)含量最豐富的非必需氨基酸 是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其他生物分子的前體 在肝、腎、小腸和骨骼肌中起重要的調(diào)節(jié)作用 是生長(zhǎng)迅速細(xì)胞的主要能源(n233。ngyu225。n)物質(zhì),第一百一十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,谷氨酰胺（Glutamine）,應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，是條件必需氨基酸 具有重要(zh242。ngy224。o)的免疫調(diào)節(jié)作用 外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細(xì)胞總數(shù)，提高CD4/CD8比率，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能 腸外途徑提供LGln和Gln雙肽(12～40g/d)可促進(jìn)危重病人的蛋白質(zhì)合成，明顯改善氮平衡,第一百一十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,精氨酸 （Arginine),具有營(yíng)養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)雙重作用 營(yíng)養(yǎng)作用 精氨酸是半必需氨基酸，在兒童及有嚴(yán)重應(yīng)激的成人自身合成有限，必須有外源性補(bǔ)充 應(yīng)激狀態(tài)下外源性精氨酸可通過(guò)刺激(c236。jī)生長(zhǎng)激素，胰島素、胰高血糖素、催乳素、IGF1等分泌，促進(jìn)機(jī)體蛋白合成，減少尿氮排泄，從而改善氮平衡,第一百二十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,精氨酸 （Arginine),免疫調(diào)節(jié)作用 精氨酸強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加手術(shù)后病人T 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性和IL2分泌活性及IL2受體活性，改善TPN的腸粘膜形態(tài)與功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和防御(f225。ngy249。)感染能力 腸外或腸內(nèi)途徑提供25～30g/d精氨酸可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少尿氮排泄，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,第一百二十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,幾個(gè)(jǐ ɡ232。)臨床具體問(wèn)題,1. PN液的單瓶輸注 2. 忽視氮的輸入量 3. 濫用血制品的現(xiàn)象 4. LCT乳劑是否已經(jīng)過(guò)時(shí)(gu242?！╯h237。) 5. 重視微營(yíng)養(yǎng)素的添加,第一百二十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,1. PN液的單瓶輸注,目前單瓶輸注PN液的現(xiàn)象－臨床上非常普遍 “補(bǔ)品”－是極大的誤導(dǎo)！ 單瓶輸注的弊端 單獨(dú)輸入的氨基酸：部分將被氧化供能－浪費(fèi)！ 單獨(dú)輸入脂肪乳劑(rǔj236。)： 1. 是導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要原因 機(jī)體利用速度慢，10％500ml 需耗時(shí)5 ? 6h 輸注太快? 胸悶、心悸 2. 沒(méi)有合成原料（氮），不可能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持作用 規(guī)范的做法－配制成TNA后輸入,第一百二十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,2.忽視(hūsh236。)氮的輸入量,補(bǔ)充含氮物質(zhì)（氨基酸液）－與一般輸液的區(qū)別 病人的N需要量為：10 ? 15 g / d 氨基酸－氮的換算： 氨基酸 1 g = 氮 0.16 g 氮 1 g = 氨基酸 6.25 g 不同品牌，含N量差別很大 8.5% Vamin 500 ml 含N 7 g 11.4% Novamin 500 ml 含N 9 g 不提AA液的品牌及濃度(n243。ngd249。)，且只給500 ml / d， 肯定是補(bǔ)充量不足 ，影響療效 氨基酸產(chǎn)品成分的配比將直接影響糾正氮平衡的療效,第一百二十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,3. 血制品的濫用(l224。ny242。ng),了解相關(guān)的病理生理知識(shí) 血制品－有許多弊端 掌握正確的輸血指征 合理(h233。lǐ)使用白蛋白,第一百二十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,白蛋白－營(yíng)養(yǎng)(y237。ngyǎng)制劑？,白蛋白的擴(kuò)容作用－肯定 血漿白蛋白水平－反映(fǎny236。ng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 白蛋白－營(yíng)養(yǎng)制劑？ 但國(guó)內(nèi)白蛋白的應(yīng)用極為普遍： 術(shù)后病人：白蛋白 20g qd ? 3d！！ 目的－促進(jìn)傷口愈合，避免糾紛纏身?。?第一百二十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,白蛋白可糾正低蛋白血癥 但不可能糾正營(yíng)養(yǎng)不良 白蛋白并不是傷口（吻合口）愈合的關(guān)鍵成分 參與創(chuàng)傷修復(fù)的主要因素是： 細(xì)胞(x236。bāo)（PMN、巨噬細(xì)胞(x236。bāo)、淋巴細(xì)胞(x236。bāo)等） 生長(zhǎng)因子（IGFTGF?等） 纖維連接蛋白 膠原合成，瘢痕形成 誤區(qū)：輸注白蛋白? 促進(jìn)傷口愈合,第一百二十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,給予規(guī)范的臨床營(yíng)養(yǎng) 才是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和創(chuàng)傷修復(fù)、改善(gǎish224。n)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 的最佳措施 臨床上大量使用白蛋白的做法－ 是資源的極大浪費(fèi) 還有傳播疾病的危險(xiǎn) 應(yīng)予糾正,第一百二十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,4. LCT是否(sh236。 fǒu)已過(guò)時(shí),LCT乳劑：大量使用無(wú)毒性 含必需脂肪酸（EFAs） 體內(nèi)清除率很快 40年的安全使用記錄（1962年至今，2億次） 適用于器官功能基本正常者 肝硬化者－也能氧化利用（除非Child C） 免疫抑制－程度尚輕 LCT仍有其應(yīng)用(y236。ngy242。ng)前景,第一百二十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,重視(zh242。ngsh236。)微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充,維生素、電解質(zhì)和微量元素，統(tǒng)稱微營(yíng)養(yǎng)素 參與三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝，是多種酶或輔酶的組成部分(zǔ ch233。nɡ b249。 f232。n) 參與激素或重要大分子的構(gòu)成和生理功能的發(fā)揮（碘與甲狀腺素、Fe 與血紅蛋白） 是特殊組織的構(gòu)成部分（氟與牙釉質(zhì)） 機(jī)體的抗氧化劑（鋅, 硒 or vit.C），參與機(jī)體免疫等,足量補(bǔ)充的微營(yíng)養(yǎng)素是機(jī)體(jītǐ)健康的保障,第一百三十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,營(yíng)養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持的需要性和迫切性,住院病人：40%～50%營(yíng)養(yǎng)不良 一般營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)支持，提供能量與代謝底物 危重、應(yīng)激 研究激素分泌、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)對(duì)代謝影響 從分子生物學(xué)角度，調(diào)控代謝基因 并非單純研究營(yíng)養(yǎng)底物、質(zhì)量(zh236。li224。ng)、配比,代謝支持(zhīch237。)(Cerra, 1987) 代謝調(diào)理(Shaw, 1988),調(diào)整能量與代謝底物,調(diào)控分解代謝激素分泌，改善合成代謝,第一百三十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,21世紀(jì)的營(yíng)養(yǎng)和代謝支持(zhīch237。)展望,合理使用腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 減少外源性熱卡供應(yīng)，強(qiáng)調(diào)(qi225。ng di224。o)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持 特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用，兼有營(yíng)養(yǎng)及藥理治療功能 谷氨酰胺 ω3脂肪酸 維生素A、C、K 、E 微量元素 Se Zin Mg 細(xì)菌 生長(zhǎng)激素及生長(zhǎng)因子增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的療效 擇期手術(shù)前開始營(yíng)養(yǎng)支持，即預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持,第一百三十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,謝 謝,第一百三十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),腸外營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀、進(jìn)展。營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)。從腎臟排泄的肌酐量和體內(nèi)肌肉量直接相關(guān)。疾病嚴(yán)重程度（營(yíng)養(yǎng)需求增加程度）。折合為30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶。對(duì)19841992年7450名受試者的血漿標(biāo)本進(jìn)行(j236。nx237。ng)檢驗(yàn)，截至1998年,197例發(fā)生中風(fēng)。Vitamin D（維生素D）。Vitamin K（維生素K）。參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，配置中心的工作重點(diǎn)為配置個(gè)體化全合一配方（1020%病人）。謝,第一百三十四頁(yè)，共一百三十