【正文】 ：合成代謝的中心,如果給予患者腸外營養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運(yùn)轉(zhuǎn)， 則三大(sān d224。)代謝底物都必須同時(shí)投給。否則將導(dǎo)致營養(yǎng)供給的 缺陷,第八十七頁，共一百三十四頁。,不平衡供給(gōngjǐ)的營養(yǎng)缺陷1,單獨(dú)輸注氨基酸 供給能量不足，組織(zǔzhī)會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖 機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān),單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對(duì)腦組織、肝臟功能(gōngn233。ng)造成損害,第八十八頁，共一百三十四頁。,單輸氨基酸,單獨(dú)輸注氨基酸：無法有效(yǒuxi224。o)用于氮合成,加重(jiāzh242。ng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥,第八十九頁，共一百三十四頁。,不平衡(p237。ngh233。ng)供給的營養(yǎng)缺陷2,單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪 高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管(xu232。guǎn)內(nèi)皮 高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險(xiǎn)大 單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動(dòng)，影響醫(yī)生的判斷 糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差,第九十頁，共一百三十四頁。,單獨(dú)(dānd)將糖和氨基酸一起串輸,病人(b236。ngr233。n),單獨(dú)輸注糖和氨基酸： 無法有效(yǒuxi224。o)促進(jìn)氮合成,由于滲透壓比重不同，這種輸液方法使兩種成分無法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差,第九十一頁，共一百三十四頁。,含脂肪乳的PN：降低(ji224。ngdī)并發(fā)癥,美國胃腸病學(xué)會(huì)腸外營養(yǎng)技術(shù)(j236。sh249。)評(píng)估報(bào)告： Parenteral nutrition was associated with a significant reduction in total complications in trials which lipids were part of the nutritional formulation.,Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001,121:9701001,第九十二頁，共一百三十四頁。,脂肪是腸外營養(yǎng)(y237。ngyǎng)不可或缺的部分,脂肪的作用 能量密度高，減少葡萄糖的用量 滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓 降低二氧化碳產(chǎn)量，減輕(jiǎnqīng)肺功能負(fù)擔(dān) 對(duì)血管內(nèi)皮有直接保護(hù)作用 提供必需脂肪酸,PayneJames J, Grimble G, Silk D. Artificial Nutrition Support.2nd edition, Cambridge University Press. Cambridge, UK, 2001,第九十三頁，共一百三十四頁。,不平衡供給的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)缺陷3,單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥 脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集(j249。j237。) 肺小血管栓塞 急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭 短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱,第九十四頁，共一百三十四頁。,脂肪(zhīf225。ng)的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪(zhīf225。ng)在細(xì)胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運(yùn)、 ?氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個(gè)步驟受到調(diào)節(jié) 當(dāng)沒有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用 患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳： 代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體 酮癥 ?氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng) 當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高 肝臟、肺脂肪蓄積,單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪(zhīf225。ng)超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！,單瓶輸注脂肪乳：代謝(d224。ixi232。)變化,第九十五頁，共一百三十四頁。,單瓶輸注脂肪乳：風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)大,第九十六頁，共一百三十四頁。,Amino Acids,Lipids,Glucose,腸外營養(yǎng)(y237。ngyǎng)最佳輸注方式—全合一,單瓶輸注系統(tǒng)(x236。tǒng),全合一(h233。 yī)系統(tǒng),第九十七頁，共一百三十四頁。,“全合一(h233。 yī)”的概念,全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕 各種(ɡ232。 zhǒnɡ)營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制到同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )，并同時(shí)輸注病人。,第九十八頁，共一百三十四頁。,全合一(h233。 yī)的全部必需營養(yǎng)素,第九十九頁，共一百三十四頁。,全合一(h233。 yī)的優(yōu)點(diǎn),保證均勻同時(shí)輸入全部營養(yǎng)素 營養(yǎng)素得到最有效利用，促進(jìn)氮平衡 營養(yǎng)素得到稀釋 增加耐受性，降低(ji224。ngdī)并發(fā)癥，減少靜脈炎和血栓發(fā)生 減少床邊操作 全合一僅需一個(gè)容器和一套輸入線路，易于護(hù)理，降低感染率，1980年前單瓶輸入感染率20% 改善患者狀況，患者活動(dòng)更自如,第一百頁，共一百三十四頁。,什么(sh233。n me)才是真正的全合一？,？,第一百零一頁，共一百三十四頁。,用三通(sān tōnɡ)接病人靜脈,812 hr,47 hr,35 hr,三大營養(yǎng)物質(zhì)按不同速率(s249。lǜ)輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵 因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達(dá)到充分混合 雖然可行，但復(fù)雜、麻煩，臨床不易操作 可能有并發(fā)癥,單瓶串輸無法達(dá)到真正(zhēnzh232。ng)的全合一,第一百零二頁，共一百三十四頁。,全合一配置(p232。izh236。)的要求,人員要求 全合一(h233。 yī)相關(guān)知識(shí) 50種成份復(fù)雜作用 脂肪乳的穩(wěn)定性(Stability) 營養(yǎng)素相容性(Compatibility) 無菌操作 營養(yǎng)素的添加順序 添加其它藥品問題 設(shè)備要求–ClassA無菌條件 使用多層袋(Multilayered Bag) 管理和操作規(guī)范 質(zhì)量檢查設(shè)備和規(guī)范,磷酸鈣結(jié)晶(ji233。jīng),第一百零三頁，共一百三十四頁。,配制(p232。izh236。)TNA液,第一百零四頁，共一百三十四頁。,TNA液配制(p232。izh236。),第一百零五頁，共一百三十四頁。,TNA液配制(p232。izh236。)完成,第一百零六頁，共一百三十四頁。,腸外營養(yǎng)(y237。ngyǎng)的應(yīng)用趨勢(shì),規(guī)范化的全合一配置中心：環(huán)境、設(shè)備、人員、技術(shù)要求 參考國外經(jīng)驗(yàn)，配置中心的工作重點(diǎn)為配置個(gè)體化全合一配方（1020%病人） 80%的病人由工業(yè)化三腔袋提供其所需基本營養(yǎng)物質(zhì) 通過(tōnggu242。)周圍靜脈輸注全合一營養(yǎng)液 腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用,第一百零七頁，共一百三十四頁。,三腔袋：全合一(h233。 yī)從理論到實(shí)踐的突破,標(biāo)準(zhǔn)化PN配方，滿足80%以上患者腸外營養(yǎng)需要 適合“低熱量需要”、器官功能正常者 無需特殊配制設(shè)備，數(shù)秒鐘內(nèi)即可完成(w225。n ch233。ng) 可完全避免溶液的受污染 熱、氮同時(shí)輸入，符合生理 節(jié)氮效果顯著,第一百零八頁，共一百三十四頁。,三腔袋（卡文?）,葡萄糖溶液(r243。ngy232。),氨基酸溶液(r243。ngy232。),脂肪(zhīf225。ng)乳劑,第一百零九頁，共一百三十四頁。,三.藥理營養(yǎng)(y237。ngyǎng)的應(yīng)用及發(fā)展,第一百一十頁，共一百三十四頁。,概念(g224。ini224。n)的變遷,免疫營養(yǎng)(y237。ngyǎng)（Immunonutrition） 藥理營養(yǎng)（Pharmaconutrition）,第一百一十一頁，共一百三十四頁。,免疫(miǎny236。)營養(yǎng)（immunonutrition）,在高代謝病理過程中或器官功能不全時(shí)，往往伴有免疫功能的低下或障礙 某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度(gu242。d249。)的炎癥反應(yīng)，維持腸屏障功能等，將這一新概念稱之為免疫營養(yǎng)（immunonutrition）,第一百一十二頁，共一百三十四頁。,Immunonutrition in the critically ill