【正文】 性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風險具有重要的預測價值 建議(ji224。ny236。)急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療 超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查（Ⅰ，B）,2024/11/9,第六十二頁，共七十三頁。,出院(chū yu224。n)前評估,測定心肌存活性 心肌缺血的評價方法包括運動心電圖（踏車或平板運動試驗）、藥物(y224。ow249。)或運動負荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動圖檢查等 正電子發(fā)射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強磁共振顯像技術對于檢測心肌纖維化具有很高的準確性 如患者有明顯的心肌缺血則應行冠狀動脈造影,2024/11/9,第六十三頁，共七十三頁。,出院(chū yu224。n)前評估,動態(tài)(d242。ngt224。i)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查 對心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動過速診斷不明或反復發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死24～48 h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴重血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預后意義 LVEF＜0.非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險因素 T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號疊加心電圖等可用于評價STEMI后的心律失常，但預測心臟性猝死危險的價值有待證實,2024/11/9,第六十四頁，共七十三頁。,二級預防(y249。f225。ng)與康復,11,2024/11/9,第六十五頁，共七十三頁。,二級預防(y249。f225。ng)非藥物干預,戒煙 合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入（＜200 mg/d），對超重和肥胖的患者，建議通過控制飲食與增加運動，在6～12個月內使體質量降低5%～10%，并逐漸將體質指數(shù)控制于25 kg/m2以下 注意(zh249。 y236。)識別患者的精神心理問題并給予相應治療 血運重建并不能預防心肌梗死合并嚴重左心室功能不全患者心臟事件的發(fā)生，建議在STEMI后40 d（非完全血運重建）或必要時90 d（血運重建）后再次評估心臟功能和猝死風險 植入式心臟除顫器（ICD）可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率,2024/11/9,第六十六頁，共七十三頁。,二級預防(y249。f225。ng)非藥物干預,STEMI心臟性猝死的一級預防中，植入ICD者的適應證為STEMI 40 d后經(jīng)最佳藥物治療(zh236。li225。o)仍存在心力衰竭癥狀和預期壽命1年以上者，或者STEMI 40 d后雖經(jīng)最佳藥物治療(zh236。li225。o)仍存在輕度心力衰竭癥狀（NYHA心功能Ⅰ級）且LVEF≤0.30和預期壽命1年以上者 ICD二級預防適應證為有明確的左心室功能不全、存在血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或非急性期內發(fā)生室顫存活的患者，置入ICD可顯著獲益,2024/11/9,第六十七頁，共七十三頁。,二級預防藥物(y224。ow249。)治療,若無禁忌證，均應長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑 阿司匹林75～100 mg/d，有禁忌證者可改用氯吡格雷（75 mg/d）代替 接受PCI治療的STEMI患者術后應給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療 β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，應結合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療（Ⅰ，B） 不能耐受ACEI的患者可改用ARB類藥物 無明顯腎功能損害(sǔnh224。i)和高血鉀的STEMI患者，經(jīng)有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF仍＜0.40者，可應用醛固酮拮抗劑治療，但須密切觀察相關不良反應（特別是高鉀血癥）,2024/11/9,第六十八頁，共七十三頁。,二級預防(y249。f225。ng)藥物治療,進行有效的血壓管理，應控制血壓＜140/90 mmHg（收縮壓不低于110 mmHg） 堅持使用(shǐy242。ng)他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）＜2.07 mmol/L（80 mg/dl），且達標后不應停藥或盲目減小劑量；對較大劑量他汀類藥物治療后LDLC仍不能達標者可聯(lián)合應用膽固醇吸收抑制劑,2024/11/9,第六十九頁，共七十三頁。,二級預防藥物(y224。ow249。)治療,STEMI患者病情穩(wěn)定后均應進行空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗 合并糖尿病的STEMI患者應在積極控制飲食和改善生活方式的同時給予降糖藥物治療 若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下；過于(gu242。y)嚴格的血糖控制可能增加低血糖發(fā)生率并影響患者預后，相對寬松的HbA1c目標值（如＜8.0%）更適合于有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴重合并癥、糖尿病病程長、口服降糖藥或胰島素治療后血糖難以控制的患者 合并糖尿病的STEMI患者應強化其他危險因素的控制,2024/11/9,第七十頁，共七十三頁。,康復(kāngf249。)治療,以體力活動為基礎的心臟康復可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危險因素、提高運動耐量和生活質量 STEMI后早期行心肺運動試驗具有良好的安全性與臨床價值，如病情允許，建議患者出院前進行運動負荷試驗，客觀評估患者運動能力，為指導日常生活或制定運動康復計劃提供(t237。gōng)依據(jù) 建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進行30～60 min中等強度有氧運動（如快步行走等），每周至少5 d 阻力訓練應在心肌梗死后至少5周，并在連續(xù)4周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練后進行 體力運動應循序漸進，避免誘發(fā)心絞痛和心力衰竭,2024/11/9,第七十一頁，共七十三頁。,謝 謝！,2024/11/9,第七十二頁，共七十三頁。,內容(n232。ir243。ng)總結,急性ST段抬高性心肌梗死指南(zhǐn225。n)解讀2015。ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應采取溶栓治療。（6）活動性出血或出血素質(不包括月經(jīng)來潮)。（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓180 mmHg和(或)舒張壓110mmHg，對緊急治療無反應]。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶。冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸,第七十三頁，共七十三頁