【正文】 GP IIb/IIIa受體拮抗劑治療的 ACT 為 250–300 s (HemoTec device) or 300–350 s (Hemochron device). 抗凝治療 ● 在 PCI過程中持續(xù)用 UFH，必要時(shí)額外用彈丸 IV以維持治療性 ACT，取決于 GP IIb/III受體拮抗劑的使用 ?。 Ⅰ C ● PCI過程中持續(xù)用 enoxaparin : Ⅰ B ● 如果最后一劑是在先前 8 h內(nèi)用的，不須額外加藥 ● 如果最后一劑是在 8到 12h以前用的，用 IV ● Fondaparinux: Ⅲ 有害 C ● 作為 PCI的單獨(dú)抗凝劑：不推薦 STEMI患者的 CABG 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ CABG） STEMI患者的 CABG 對(duì)于冠脈解剖不適合 PCI、 有持續(xù)性或復(fù)發(fā)性心肌缺血 、 心源性休克 、 嚴(yán)重心衰或其它高危特征的STEMI患者 ， 急診 CABG是指征 。 對(duì) STEMI患者在手術(shù)修復(fù)其機(jī)械缺損時(shí)推薦行CABG。 I IIa IIb III I IIa IIb III STEMI患者的 CABG 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要緊急 CABG的 STEMI患者，使用機(jī)械循環(huán)支持是合理的。 對(duì)沒有心源性休克和不屬 PCI或溶栓治療人選的STEMI患者 ， 可以考慮在癥狀發(fā)作 6小時(shí)內(nèi)行緊急CABG。 I IIa IIb III I IIa IIb III 涉及抗血小板藥物使用的 STEMI 患者急診 CABG的時(shí)機(jī) CABG 涉及抗血小板藥物使用的 STEMI 患者急診 CABG的時(shí)機(jī) 在急診 CABG前 Aspirin 不應(yīng)當(dāng)停用。 在急診 CABG前至少 24小時(shí)應(yīng)當(dāng)停用短效的靜脈內(nèi) GPIIb/IIIa受體拮抗劑 （ 埃替非巴肽 、 替羅非班 ） 。 如果可能的話，在急診體外循環(huán) CABG前至少 24小時(shí)應(yīng)當(dāng)停用氯吡格雷或替卡瑞諾。 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III 涉及抗血小板藥物使用的 STEMI 患者急診 CABG的時(shí)機(jī) 在急診 CABG前至少 12小時(shí)應(yīng)當(dāng)停用阿昔單抗。 在使用氯吡格雷或替卡瑞諾 24小時(shí)內(nèi)，可以考慮急診非體外循環(huán) CABG，特別是如果及時(shí)血運(yùn)重建的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。 在氯吡格雷或替卡瑞諾使用 5天內(nèi)或普拉格雷使用 7天內(nèi)，可以考慮急診 CABG，特別是如果及時(shí)血運(yùn)重建的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III 常規(guī)藥物治療 STEMI指南 β 阻滯劑 β 阻滯劑 對(duì)沒有下述任一情況的 STEMI患者 ， 應(yīng)在頭 24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)口服 β阻滯劑：心衰的表現(xiàn) 、 低心輸出量的證據(jù) 、 心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增高 *、 或其它使用口服 β 阻滯劑的禁忌癥 （PR間 期 s、2度或 3度AV傳導(dǎo) 阻滯 、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病 。 對(duì)所有的 STEMI和對(duì)其使用沒有禁忌癥的患者，住院期間和此后應(yīng)持續(xù)用 β 阻滯劑。 I IIa IIb III I IIa IIb III *心源性休克的危險(xiǎn)因素 (存在的危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)越高）是年齡 70歲、收縮壓 120mmHg、竇性心動(dòng)過速 110bpm或心率 60bpm、和自 STEMI癥狀發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)。 β 阻滯劑 起初使用 β 受體阻滯劑有禁忌癥的患者，在 STEMI后頭 24小時(shí)應(yīng)重新評(píng)估，以確定其隨后的適應(yīng)癥。 STEMI患者在就診時(shí)有高血壓或持續(xù)性心肌缺血且對(duì)其使用無(wú)禁忌癥，靜脈用 β 受體阻滯劑是合理的。 I IIa IIb III I IIa IIb III 腎素 血管緊張素 醛固酮 系統(tǒng) 抑制 劑 （RASI） 常規(guī)藥物治療 腎素 血管緊張素 醛固酮 系統(tǒng) 抑制 劑 對(duì)于所有前壁 STEMI、心衰或 EF≤ 的患者，在頭 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)給予一種 ACEI，除非有禁忌癥。 對(duì)于有指征但不能耐受 ACEI的 STEMI患者，應(yīng)當(dāng)給予一種 ARB。 I IIa IIb III I IIa IIb III 腎素 血管緊張素 醛固酮 系統(tǒng) 抑制 劑 對(duì)于已經(jīng)用了一種 ACEI和 β 阻滯劑、 EF仍 ≤ 、有無(wú)癥狀性心衰或糖尿病、無(wú)禁忌癥的 STEMI患者，應(yīng)當(dāng)給予一種醛固酮拮抗劑。 對(duì)于所有 STEMI并對(duì)其使用無(wú)禁忌癥的患者，使用ACEI是合理的。 I IIa IIb III I IIa IIb III 血脂管理 常規(guī)藥物治療 I IIa IIb III 對(duì)沒有禁忌癥的所有 STEMI患者，都應(yīng)啟動(dòng)或持續(xù)高強(qiáng)度的他汀治療。 I IIa IIb III 對(duì) STEMI患者，最好是在起病 24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)空腹血脂譜。 STEMI后的并發(fā)癥 STEMI指南 心源性休克 心源性休克的治療 心源性休克的治療 對(duì)于 STEMI后由于泵衰竭導(dǎo)致心源性休克的適合的患者，不論從 MI發(fā)病延遲多少時(shí)間，推薦用 PCI或CABG緊急血運(yùn)重建。 對(duì)于不適宜 PCI或 CABG的 STEMI并心源性休克的患者，如無(wú)禁忌癥，應(yīng)給予溶栓治療。 I IIa IIb III I IIa IIb III 心源性休克的治療 對(duì)于 STEMI后有心源性休克用藥物沒能迅速穩(wěn)定的患者，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵反搏可能是有用的。 對(duì)難治療性心源性休克患者，可以考慮選擇左室輔助裝置進(jìn)行循環(huán)支持。 I IIa IIb III I IIa IIb III STEMI住院期間的電并發(fā)癥 STEMI后的并發(fā)癥 出院前的植入式心臟 復(fù)律除顫器治療 出院前的植入式心臟 復(fù)律除顫器（ ICD）治療 對(duì)于 STEMI后 48小時(shí)以上發(fā)生了持續(xù)性 VT/VF的患者，只要這種心律失常不是由于短暫性或可逆性心肌缺血、再梗死或代謝異常所致，在出院前 ICD治療是適應(yīng)癥。 I IIa IIb III 心動(dòng)過緩、 房室傳導(dǎo)阻滯 和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 STEMI后的并發(fā)癥 STEMI的起搏治療 I IIa IIb III 對(duì)藥物治療無(wú)效的有癥狀的緩慢性心律失常，臨時(shí)起搏是指征。 STEMI 后心包炎的處理 STEMI后的并發(fā)癥 I IIa IIb III 推薦用 Aspirin 治療 STEMI后的心包炎。 I IIa IIb III 如果即使用大劑量的 Aspirin都無(wú)效，使用撲熱息痛、秋水仙堿或麻醉鎮(zhèn)痛藥可能是合理的。 I IIa IIb III 糖皮 質(zhì) 激素和非甾體 類 抗炎 藥 物治 療 STEMI后的心包炎可能 是有害的 。 血栓栓塞和出血并發(fā)癥 STEMI后的并發(fā)癥 抗凝治療 抗凝治療 以下推薦適用于 PCI治 療 STEMI期間接受了冠脈內(nèi)支架的患者 。 在沒有接受冠脈內(nèi)支架的 STEMI個(gè)體中 ， 對(duì)單純進(jìn)行了球囊血管成形術(shù) 、 單純?nèi)芩ㄖ委熁驔]有接受再灌注治療的患者 ， 超過 14天療程的雙聯(lián)抗血小板治療尚未充分地研究 。 在沒有接受冠脈內(nèi)支架這樣的 STEMI亞組患者中 ， 無(wú)論是單用還是與阿司匹林聯(lián)用 ， 二級(jí)預(yù)防口服抗凝的起始域值可能是較低的 ， 特別是計(jì)劃短期 （ 即 14天 ） 用雙聯(lián)抗血小板治療時(shí) 。 抗凝治療 *CHADS2[充血性心衰 、 高血壓 、 年齡 ≥75 歲 、 糖尿病 、 既往卒中 /短暫性腦缺血發(fā)作（ 2分 ） ]積分 。 ?個(gè)體的情況會(huì)不同并取決于三聯(lián)治療的適應(yīng)癥和 PCI時(shí)置入支架的類型 。 在此最初的治療期后 ， 考慮用維生素 K拮抗劑加一種抗血小板藥治療 。 對(duì)用了溶栓治療的患者 ， 考慮三聯(lián)治療 14天 ， 接著用一種維生素 K拮抗劑加一種抗血小板藥治療 。 用維生素 K拮抗劑、阿司匹林和一種 P2Y12受體抑制劑三聯(lián)抗栓治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)當(dāng)最小化，以盡可能限制出血的風(fēng)險(xiǎn) ?。 I IIa IIb III I IIa IIb III 對(duì)于 STEMI并 CHADS2*≥2 的心房顫動(dòng) 、 機(jī)械性心臟瓣膜病 、 靜脈血栓栓塞或高凝病變患者 ， 應(yīng)當(dāng)用維生素 K拮抗劑給予抗凝治療 。 抗凝治療 對(duì) STEMI并無(wú)癥狀左室附壁血栓的患者，用維生素K拮抗劑抗凝治療是合理的。 對(duì)正在接受雙聯(lián)抗血小板治療的 STEMI患者 ， 可以考慮維生素 K拮抗劑抗凝治療達(dá)到較低的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化 （INR）目標(biāo) (即 ) 。 對(duì) STEMI并前尖壁無(wú)動(dòng)力或動(dòng)力異常的患者，可以考慮抗凝治療。 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III STEMI后的危險(xiǎn)評(píng)估 STEMI指南 出院前無(wú)創(chuàng)性缺血檢測(cè)的使用 出院前無(wú)創(chuàng)性缺血檢測(cè)的使用 對(duì)沒有冠脈造影和沒有臨床高危特征認(rèn)為有理由冠脈造影的 STEMI患者 ， 出院前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性缺血檢測(cè) ， 以評(píng)估可誘發(fā)的缺血的存在和程度 。 出院前可以考慮進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性缺血檢測(cè)，以指導(dǎo)開出院后的運(yùn)動(dòng)處方。 出院前可以考慮進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性缺血檢測(cè)，以評(píng)估以往冠造檢出的非梗死動(dòng)脈狹窄的功能意義。 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III 左室功能評(píng)估 STEMI后危險(xiǎn)評(píng)估 I IIa IIb III 對(duì)所有 STEMI患者應(yīng)當(dāng)測(cè)定 LVEF。 SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 起初 LVEF降低可能是 ICD治療人選的患者，出院后40天及以上應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估 LVEF。 I IIa IIb III 出院后治療計(jì)劃 對(duì)所有 STEMI患者應(yīng)當(dāng)使用旨在預(yù)防再次住院的出院后治療系統(tǒng) ， 以促進(jìn)轉(zhuǎn)變到有效 、 協(xié)調(diào)的門診治療 。 I IIa IIb III 對(duì) STEMI患者推薦基于運(yùn)動(dòng)的康復(fù) /二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目。 I IIa IIb III 出院后治療計(jì)劃 應(yīng)當(dāng)給 STEMI患者提供一個(gè)明確 、 詳細(xì) 、 循證的治療計(jì)劃 ， 促進(jìn)用藥的依從性 ， 保健小組及時(shí)隨訪 、 適宜的飲食和體力活動(dòng)并提高二級(jí)預(yù)防干預(yù)的順從性 。 應(yīng)當(dāng)給 STEMI患者提供戒煙的鼓勵(lì)和建議，并避免二手煙。 I IIa IIb III I IIa IIb III