【正文】 CI（6h）和近期PCI（35d后）的臨床療效。結果顯示，早期PCI明顯降低ACS患者的死亡率和心肌梗死發(fā)生率（%%，P=）。從FRISC II以及TACTICS和ISARCOOL試驗可以看出，對于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強化降脂治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效。3．CABG：20世紀70年代開始采用隨機對照研究的方法比較內科和外科手術治療UA的臨床療效，此階段先后有8個臨床隨機對照試驗結果均顯示，CABG能夠改善癥狀和心臟功能，特別是對于左主干和多支冠狀動脈病變以及冠心病合并左心功能不全的患者均能明顯延長生存時間。而單支或雙支血管病變具有正常左心功能的患者，存活時間方面差異無統(tǒng)計學意義。但是這些試驗只是反映了較早年代外科治療和內科治療的結果，沒有反映出麻醉學和外科技術方面的進步，包括乳內動脈至前降支血管和全動脈化旁路移植術以及使用含鉀心臟停跳液的術中心臟保護技術。20世紀90年代研究重點轉移到比較CABG與PTCA的臨床療效方面，經(jīng)BARI和CABRI等臨床試驗顯示，與PTCA治療比較，CABG治療多支血管病變合并糖尿病患者能明顯延長存活時間。1996年Jones等報道了一項大規(guī)模的注冊研究，比較了CABG、PTCA和藥物治療的各自療效，總共注冊登記了9263例冠心病患者，比較5年存活率發(fā)現(xiàn)，與藥物治療PTCA相比，CABG治療三支血管病變或雙支伴前降支近端高度狹窄病變的5年存活率明顯提高。對于雙支血管病變（不伴前降支近端高度狹窄病變）和單支血管病變患者，PTCA和CABG的5年存活率明顯優(yōu)于藥物治療，PTCA治療單支血管病變（不包括前降支近端高度狹窄的患者）的5年存活率優(yōu)于CABG。比較不同的血管重建治療策略的一項重要目標，就是要將最先進外科技術與最現(xiàn)代化PCI技術進行比較，但遺憾的是目前尚無此方面的大規(guī)模的隨機對照試驗。與PTCA相比，冠狀動脈支架術可以提高手術操作的安全性和降低再狹窄，特別是近年來藥物洗脫支架的廣泛應用，進一步降低了支架的再狹窄發(fā)生率，使得PCT的適應證明顯拓寬。外科治療技術方面的進展，包括左乳內動脈移植至前降支，全動脈化旁路移植術與大隱靜脈橋相比可明顯提高移植血管的壽命，改善患者的長期預后。再灌注與微創(chuàng)手術方法的進步可以使CABG并發(fā)癥發(fā)生率降低，因此在治療UA/NSTEMI方面確定最佳的血管重建治療方式仍有待進一步的研究證實。4．有關早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議：I類UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平A）：①盡管已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復發(fā)性心絞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明顯升高；③新出現(xiàn)的ST段下移；④復發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多或惡化的二尖瓣關閉不全；⑤血液動力學不穩(wěn)定。IIa類治療后仍有復發(fā)性ACS表現(xiàn)，但是沒有進行性缺血或高危特征的患者，進行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平C）；III類（不推薦應用）（1）多臟器病變（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建術危險性可能大于益處的患者進行冠狀動脈造影（證據(jù)水平C）。（2）無論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進行冠狀動脈造影（證據(jù)水平C）。5．UA/NSTEMI患者行PCT和CABG的適應證和治療選擇：I類（1）嚴重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG（證據(jù)水平A）。（2）三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者應首選CABG（證據(jù)水平A）。（3）單支或雙支冠狀動脈病變（不包括前降支近端病變）可首選PCI（證據(jù)水平A）。IIa類（1）左前降支近端嚴重狹窄的單支病變者，可行PCI或CABG（證據(jù)水平B）。（2）對外科手術高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEF﹤35%，年齡﹥80歲），其PCI策略是主要解決缺血相關病變。III類（不推薦應用）（1）臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有前降支近端嚴重狹窄，負荷試驗未顯示心肌缺血者行PCI或CABG（證據(jù)水平C）。（2）非嚴重冠狀動脈狹窄（狹窄直徑50%）者，行PCI或CABG（證據(jù)水平C）。五、出院后的治療UA/NSTEMI的急性期通常2個月。在此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危險性最高。急性期后1～3個月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛指南進行危險分層和治療。UA/NSTEMI的平均住院時間應視病情而定。一般低?；颊呖勺≡河^察治療3～5d，高?；颊呖赡苄枰娱L住院時間。早期PCI可能縮短高危患者的住院時間。出院后患者應堅持住院期間的治療方案，但是必須適合門診治療的特點，同時消除和控制存在的冠心病危險因素。所謂的ABCDE方案（A：阿司匹林，ACEI血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和抗心絞痛；B：β受體阻滯劑和控制血壓；C：降低膽固醇和戒煙；D：合理膳食和控制糖尿病；E：給予患者健康教育和指導適當?shù)倪\動）對于治療有幫助。出院后的藥物治療：出院后藥物治療的目的：①改善預后：如阿司匹林、β受體阻滯劑、調脂藥物（特別是他汀類藥物）、ACEI（特別對LVEF﹤）、糖尿病等；②控制缺血癥狀：如硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑；③控制主要危險因素：如吸煙、高脂血癥、高血壓和糖尿病等。關于出院后治療的建議：I類（1）無禁忌時，阿司匹林75～150mg/d（證據(jù)水平A）。（2）由于過敏或胃腸道嚴重不適而不能耐受阿司匹林，而且無禁忌證時，使用氯吡格雷75mg/d（證據(jù)水平A）。（3）UA/NSTEMT后，聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷9～12個月（證據(jù)水平B）。（4）無禁忌證時使用β受體阻滯劑抗缺血（證據(jù)水平A）。（5） β受體阻滯劑治療缺血無效時（證據(jù)水平B）或β受體阻滯劑有禁忌或發(fā)生嚴重副作用時（證據(jù)水平C）使用鈣拮抗劑，避免使用短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異型心絞痛除外。（6）ACS患者包括血管重建治療的患者，出院后應堅持口服他汀類降脂藥物和控制飲食，低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）目標值（l00mg/dl）， mmol/L（80mg/dl）以下（證據(jù)水平A）。（7）LDLC達標后，單獨出現(xiàn)高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）（40mg/dl）或同時存在其他血脂指標異常，可聯(lián)合使用貝特類或煙酸類藥物（證據(jù)水平B）。（8）慢性心力衰竭、左心功能不全（LVEF）、高血壓或糖尿病的患者口服ACEI（證據(jù)水平A）。（9）控制高血壓140/90mmHg（證據(jù)水平B）。（10）糖尿病患者嚴格控制血糖水平[糖化血紅蛋白（HBAlC）%]（證據(jù)水平B）。（11）用硝酸酯類控制心絞痛（證據(jù)水平C）。（12）鼓勵患者戒煙，同時還應當鼓勵與患者一同生活的家庭成員戒煙，以強化戒煙效果和降低被動吸煙的危險（證據(jù)水平B）。（13）肥胖的患者應當減重，重點是強調控制飲食和適當運動（證據(jù)水平B）。（14）給予患者運動指導（證據(jù)水平C）。IIa類（1）HDLC（40mg/dl）和甘油三脂（TG） mmol/L（200mg/dl））的患者，使用貝特類或煙酸類藥物（證據(jù)水平B）。（2）絕經(jīng)后婦女ACS發(fā)病前已開始雌激素替代治療（HRT）者，繼續(xù)該治療（證據(jù)水平C）。（3）所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)水平B）。IIb類（1）合用或不合用阿司匹林的低強度華法林抗凝（證據(jù)水平B）。（2）用抗抑郁藥治療抑郁癥（證據(jù)水平C）。III類（不推薦應用）絕經(jīng)后婦女在ACS后開始雌激囊替代治療（證據(jù)水平B）。急性期未行PCI或CABG的ACS患者，出院后經(jīng)藥物治療，UA仍反復發(fā)作，或藥物治療后仍有嚴重慢性穩(wěn)定性心絞痛，并適合做血管重建的患者，應行冠狀動脈造影檢查。一般主要在下列情況時做冠狀動脈造影：①心絞痛癥狀明顯加重，包括UA復發(fā)；②高危表現(xiàn)，即ST段下移≥2mm，負荷試驗時收縮壓下降≥l0mmHg；③出現(xiàn)與缺血有關的充血性心力衰竭；④輕微勞力即誘發(fā)心絞痛（因心絞痛不能完成Bruce方案2級）；⑤心臟性猝死復蘇存活者。