【正文】 一般主要在下列情況時做冠狀動脈造影：①心絞痛癥狀明顯加重，包括UA復(fù)發(fā)；②高危表現(xiàn)，即ST段下移≥2mm，負荷試驗時收縮壓下降≥l0mmHg；③出現(xiàn)與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭；④輕微勞力即誘發(fā)心絞痛（因心絞痛不能完成Bruce方案2級）；⑤心臟性猝死復(fù)蘇存活者。IIb類（1）合用或不合用阿司匹林的低強度華法林抗凝（證據(jù)水平B）。（14）給予患者運動指導(dǎo)（證據(jù)水平C）。（10）糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平[糖化血紅蛋白（HBAlC）%]（證據(jù)水平B）。（6）ACS患者包括血管重建治療的患者，出院后應(yīng)堅持口服他汀類降脂藥物和控制飲食，低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）目標(biāo)值（l00mg/dl）， mmol/L（80mg/dl）以下（證據(jù)水平A）。（2）由于過敏或胃腸道嚴(yán)重不適而不能耐受阿司匹林，而且無禁忌證時，使用氯吡格雷75mg/d（證據(jù)水平A）。出院后患者應(yīng)堅持住院期間的治療方案，但是必須適合門診治療的特點，同時消除和控制存在的冠心病危險因素。急性期后1～3個月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛指南進行危險分層和治療。III類（不推薦應(yīng)用）（1）臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有前降支近端嚴(yán)重狹窄，負荷試驗未顯示心肌缺血者行PCI或CABG（證據(jù)水平C）。（2）三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者應(yīng)首選CABG（證據(jù)水平A）。4．有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議：I類UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平A）：①盡管已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明顯升高；③新出現(xiàn)的ST段下移；④復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；⑤血液動力學(xué)不穩(wěn)定。比較不同的血管重建治療策略的一項重要目標(biāo)，就是要將最先進外科技術(shù)與最現(xiàn)代化PCI技術(shù)進行比較，但遺憾的是目前尚無此方面的大規(guī)模的隨機對照試驗。但是這些試驗只是反映了較早年代外科治療和內(nèi)科治療的結(jié)果，沒有反映出麻醉學(xué)和外科技術(shù)方面的進步，包括乳內(nèi)動脈至前降支血管和全動脈化旁路移植術(shù)以及使用含鉀心臟停跳液的術(shù)中心臟保護技術(shù)。結(jié)果顯示，早期PCI明顯降低ACS患者的死亡率和心肌梗死發(fā)生率（%%，P=）。TACTIC隨機對照研究入選2220例UA/NSTEMI患者，隨機分為早期介入治療組（2～48h內(nèi)）和保守治療組。早期PCI與保守治療的比較：對于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒有定論。通常UA/NSTEMI患者有下列情況時應(yīng)盡早行冠狀動脈造影檢查：（l）UA/NSTEMI患者伴明顯血液動力學(xué)不穩(wěn)定；（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）﹤35%； （5）做過PCI或CABG又再發(fā)心肌缺血者。造影所示的病變程度和特征將決定有無血管重建的指征和血管重建的首選方式。因此不主張在UA/NSTEMl時使用溶栓療法。其他直接抗凝血酶制劑只是用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者的抗凝治療。在UA/NSTEMI中早期使用肝素，可以降低患者AMI和心肌缺血的發(fā)生率，聯(lián)合使用阿司匹林獲益更大。結(jié)果GPIIb/IIIa受體拮抗劑在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明顯受益。阿司匹林+氯吡格雷可以增加擇期CABG患者術(shù)中、術(shù)后大出血危險，因而準(zhǔn)備行CABG者，應(yīng)停用氯吡格雷5～7d。至于氯吡格雷，CAPRIE（the Clopidogrel versus Aspirin Patients at Risks of Ischemia Events）研究，共人選19185例患者，隨機口服阿司匹林325mg/d或氯吡格雷75mg/d，缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡的相對危險度降低，與阿司匹林組相比，%（P=），提示氯吡格雷的療效等于或大于阿司匹林，因而對不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作為替代治療。每位UA/NSTEMT患者均應(yīng)使用阿司匹林，除非有禁忌證。min1靜脈滴注30min，kg1（2）不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗（證據(jù)水平A）。（3）己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。（7）準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白（GP）Iib/IIIa受體拮抗劑。（3）在不準(zhǔn)備行早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9～12個月（證據(jù)水平B）。主動脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）可以降低左心室的后負荷和增加左心室心肌舒張期灌注，因而可能對頑固性嚴(yán)重缺血有效。所有鈣離子拮抗劑在UA/NSTEMI的獲益主要限于控制缺血癥狀，因此建議將二氫吡啶類鈣拮抗劑作為硝酸酯和β受體阻滯劑后的第二或第三選擇。表4 UA/NSTENMI時抗缺血治療常用藥物及使用方法藥 物給藥途徑劑 量注意事項硝酸酯類1．硝酸甘油2．二硝基異山梨醇3．單硝基異山梨酯β受體阻滯劑1．普萘洛爾2．美托洛爾3．阿替洛爾4．比索洛爾鈣離子拮抗劑1．硝苯地平緩釋/控釋片2．氨氯地平3．非洛地平（緩釋）4．尼卡地平（緩釋）6．地爾硫卓（緩釋）7．地爾硫卓（普通片）8．維拉帕米（緩釋）9．維拉帕米（普通片）硫酸嗎啡舌下含服噴霧劑皮肽貼片靜脈制劑口服片口服緩釋片靜脈制劑口服片口服控釋/緩釋片/膠囊口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片靜脈，5～10min后可重復(fù)～～10 mg，每24h 1次5～200ug/min，根據(jù)情況遞增10～30mg，3～4次/d40mg，1～2次/d1～2mg/h開始，根據(jù)個體需要調(diào)整劑量，最大劑量不超過8～10mg/h20mg，2次/d40—60mg，1次/d10～80mg，2次/d25～100mg，2次/d25～50mg，2次/d5～10mg，1次/d30～60mg，1次/d5～10mg，1次/d5～10mg，1次/d40mg，2次/d90～180mg，1次/d30～60mg，3次/d120～240mg，1次/d40～80mg，3次/d1～5mg，靜脈注射，必要時5～30min重復(fù)1次作用持續(xù)1～7min作用持續(xù)1～7mmn持續(xù)貼用易致耐藥性持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性非選擇性β受體阻滯β1選擇性β1選擇性β1選擇性長效長效長效中效長效短效長效短效引起呼吸和（或）循環(huán)障礙時，～ mg糾正己經(jīng)使用足量硝酸酯和β受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯和β受體阻滯劑的患者或變異性心絞痛的患者，可以使用鈣離子拮抗劑控制進行性缺血或復(fù)發(fā)性缺血。最后一次靜脈注射后開始口服治療，美托洛爾25～50mg，每6～8小時1次，共48小時，之后維持量用25～100mg，每日2次，有條件應(yīng)使用緩釋片。使用β受體阻滯劑的禁忌證為：一度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）（PR間期＞）、任何形式的二度或三度AVB而無起搏器保護、嚴(yán)重的心動過緩（＜50次/min）、低血壓[收縮壓（SBP）＜90mmHg（lmmHg=）]、有哮喘病史或嚴(yán)重慢性心力衰竭。β受體阻滯劑通過負性肌力和負性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，因而有抗缺血作用。硝酸酯類用法具體見表4。連續(xù)監(jiān)測心電圖，以及時發(fā)現(xiàn)致死性心律失常和缺血，并予以處理。