【正文】 應(yīng)當(dāng)給 STEMI患者提供戒煙的鼓勵和建議，并避免二手煙。 SCD風(fēng)險評估 起初 LVEF降低可能是 ICD治療人選的患者，出院后40天及以上應(yīng)當(dāng)重新評估 LVEF。 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III STEMI后的危險評估 STEMI指南 出院前無創(chuàng)性缺血檢測的使用 出院前無創(chuàng)性缺血檢測的使用 對沒有冠脈造影和沒有臨床高危特征認(rèn)為有理由冠脈造影的 STEMI患者 ， 出院前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行無創(chuàng)性缺血檢測 ， 以評估可誘發(fā)的缺血的存在和程度 。 I IIa IIb III I IIa IIb III 對于 STEMI并 CHADS2*≥2 的心房顫動 、 機械性心臟瓣膜病 、 靜脈血栓栓塞或高凝病變患者 ， 應(yīng)當(dāng)用維生素 K拮抗劑給予抗凝治療 。 ?個體的情況會不同并取決于三聯(lián)治療的適應(yīng)癥和 PCI時置入支架的類型 。 血栓栓塞和出血并發(fā)癥 STEMI后的并發(fā)癥 抗凝治療 抗凝治療 以下推薦適用于 PCI治 療 STEMI期間接受了冠脈內(nèi)支架的患者 。 I IIa IIb III 心動過緩、 房室傳導(dǎo)阻滯 和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 STEMI后的并發(fā)癥 STEMI的起搏治療 I IIa IIb III 對藥物治療無效的有癥狀的緩慢性心律失常，臨時起搏是指征。 對于不適宜 PCI或 CABG的 STEMI并心源性休克的患者，如無禁忌癥，應(yīng)給予溶栓治療。 對于所有 STEMI并對其使用無禁忌癥的患者，使用ACEI是合理的。 STEMI患者在就診時有高血壓或持續(xù)性心肌缺血且對其使用無禁忌癥，靜脈用 β 受體阻滯劑是合理的。 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III 常規(guī)藥物治療 STEMI指南 β 阻滯劑 β 阻滯劑 對沒有下述任一情況的 STEMI患者 ， 應(yīng)在頭 24小時內(nèi)啟動口服 β阻滯劑：心衰的表現(xiàn) 、 低心輸出量的證據(jù) 、 心源性休克風(fēng)險增高 *、 或其它使用口服 β 阻滯劑的禁忌癥 （PR間 期 s、2度或 3度AV傳導(dǎo) 阻滯 、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病 。 如果可能的話，在急診體外循環(huán) CABG前至少 24小時應(yīng)當(dāng)停用氯吡格雷或替卡瑞諾。 I IIa IIb III I IIa IIb III STEMI患者的 CABG 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要緊急 CABG的 STEMI患者，使用機械循環(huán)支持是合理的。根據(jù)對 BMS所列的推薦對溶栓后擬單行球囊血管成形的 STEMI患者，給予 P2Y12抑制劑治療可能是合理的。 對用了依諾肝素且進(jìn)行了溶栓治療擬行 PCI的STEMI患者 ， 如果最后的皮下劑量是在先前 8小時內(nèi)用的 ， 不應(yīng)給予額外的依諾肝素；如果最后的皮下劑量是在早于 812小時用的 ， 應(yīng)給予依諾肝素 。 在用溶栓劑時先前沒有接受普拉格雷負(fù)荷劑量的患者 ， 一旦冠脈解剖已明確 ， 給普拉格雷 60mg的負(fù)荷劑量是合理的 ， 但在用了纖維蛋白特異藥物后不應(yīng)早于 24小時 、 在用了非纖維蛋白特異藥物后不應(yīng)早于 48小時給予普拉格雷 。 I IIa IIb III 根據(jù)無 創(chuàng)檢查對 有中 、高 風(fēng)險表現(xiàn) 的患者 ，一次與 直 接 PCI分 開的對非梗塞動脈 的 PCI是合理的 。 對穩(wěn)定 *的患者作為侵入性策略的一部分 ， 在STEMI后 24小時以上 ， 可以考慮對一支已開通而顯著狹窄的梗塞動脈實施延遲的 PCI。在接收的醫(yī)院里只要現(xiàn)實可行可盡快實施 PCI。 只要現(xiàn)實可行 ， 冠造可盡快實施 ，理想的是在 24小時內(nèi) ， 但在給予溶栓治療后的頭2~3小時內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行 。 推 薦 推薦類別 證據(jù)水平 對心源性休克或重度急性心衰患者立即轉(zhuǎn)院，無論從 MI發(fā)病延誤了多少時間 Ⅰ B 再灌注失敗或再閉塞緊急轉(zhuǎn)院 Ⅱa B 作為侵入性策略的一部分，在成功溶栓后 324小時對穩(wěn)定 *的患者實施 PCI Ⅱa B 延遲的侵入性處理 STEMI指南 對最初溶栓治療或沒有接受再 灌注治療患者的冠脈造影 延遲的侵入性處理 對最初溶栓治療或沒有接受再灌注 治療患者的冠脈造影 在 STEMI后 對 存在下述任一情況的患者， 應(yīng) 當(dāng) 實施旨在血運重建的心 導(dǎo) 管和冠脈造影： a. 在初期表現(xiàn)后發(fā)生的心源性休克或急性重度心力衰竭； b. 出院前無創(chuàng)性缺血試驗有中度或高度風(fēng)險表現(xiàn)；或 c. 住院期間有自發(fā)性或輕度用力激發(fā)的心肌缺血。 I IIa IIb III I IIa IIb III 在溶栓治療后將 STEMI患者轉(zhuǎn)到 有 PCI能力的醫(yī)院行冠脈造影 對 STEMI已經(jīng)接受了溶栓治療的患者 ， 即使血流動力學(xué)穩(wěn)定 * 和有再灌注成功的臨床證據(jù) ， 將其轉(zhuǎn)到有 PCI能力的醫(yī)院行冠脈造影是合理的 。推薦方案如下 ： a. UFH以體重調(diào)整的彈丸 IV并輸注給予，達(dá)到對照的活化部分凝血活酶時間的 ，持續(xù) 48小時或直到血運重建； b. 根據(jù)年齡、體重和肌酐清除率使用依諾肝素，以彈丸 IV給予，15分鐘后繼以皮下注射持續(xù)達(dá) 8天的住院時間或直到血運重建；或 c. 磺達(dá)肝癸鈉以靜脈內(nèi)劑量起用， 24小時后如果估計的肌酐清除率大于 30 mL/min，繼以每天皮下注射，持續(xù)達(dá) 8天的住院時間直到血運重建 。 在沒有禁忌癥和無 PCI條件時 ， 對于 STEMI患者 ， 如果在癥狀發(fā)作 1224小時內(nèi)存在持續(xù)性心肌缺血的臨床及 /或 ECG證據(jù)和大面積心肌存在風(fēng)險或血流動力學(xué)不穩(wěn)定 ， 溶栓治療是合理的 。必要 時 可 給 另一 劑 mg/kg彈 丸 IV。 首 劑彈 丸后 10 min給 予第二 劑 180mcg/kg 彈 丸 iv Ⅱa B ● 對 CrCl 30 mL/min的患者 , 輸 入減量 50% ●正在血透的患者避免使用 ● 進(jìn)導(dǎo) 管室前用 GP IIb/IIIa 受體拮抗 劑 IV Ⅱb B ● 阿昔 單 抗 Ⅱb B 支持直接 PCI再灌注的輔助性抗栓治療 (續(xù) ) ?計 劃用 GP IIb/IIIa受體拮抗 劑 治 療時 推薦的 ACT為 200250 s。 磺達(dá)肝癸鈉 不應(yīng)用作 單一的抗凝劑來支持直接 PCI，因為有導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險 。 I IIa IIb III 對 STEMI患者支持直接 PCI 的抗血小板治療 普拉格雷不應(yīng)用于有既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史的患者?；? ? 大彈丸劑量替羅非班 : 25 mcg/kg 彈丸 IV, ? 然后 。 or ? 替卡瑞諾 90 mg 2 Bid* *推薦與替卡瑞諾合用的阿司匹林的維持劑量是 81mg daily. 對 STEMI患者支持直接 PCI 的抗血小板治療 直接 PCI后使用阿司匹林 81mg每天 ， 優(yōu) 先于較 高的 維 持 劑 量 是合理的 。選擇包括 : ? 氯吡格雷 600 mg。 I IIa IIb III *球囊血管成形術(shù)而不用支架植入可用于選擇的患者。 對 于 擬 行直接 PCI的患者，手 動 抽吸血栓切除 術(shù) 是合理的。 對 STEMI和缺血癥狀小于 12小時的患者，無論從 FMC延誤的時間多少，如有溶栓治療的禁忌癥，應(yīng)當(dāng)實施直接 PCI。 *所提出的時間窗是系統(tǒng)目標(biāo)。 I IIa IIb III *所提出的時間窗是系統(tǒng)目標(biāo)。 I IIa IIb III I IIa IIb III *所提出來的時間窗是系統(tǒng)目標(biāo)。 I IIa IIb III 對于符合 STEMI癥狀的患者，推薦在首次醫(yī)療接觸點由急診醫(yī)療系統(tǒng)的工作人員做 12導(dǎo)聯(lián) ECG。在進(jìn)行了溶栓治療后頭 23小時內(nèi)不應(yīng)冠脈造影和血運重建。推薦 Ⅲ （有害）：可能有害；引起與過多發(fā)病率 /死亡率相關(guān)的危害；不應(yīng)實施/使用 /其它 比較效果的短語 參照治療 B，治療 A/策略 A被推薦 /是指征；應(yīng)優(yōu)先于治療 B選擇治療 A 參照治療 B，治療 A/策略 A可能被推薦 /是指征；優(yōu)先于治療 B選擇治療 A是合理的 再灌注治療的社區(qū)準(zhǔn)備 和系統(tǒng)目標(biāo) 心肌梗死的發(fā)病 STEMI治療的區(qū)域系統(tǒng)、再灌注治療和治療時間目標(biāo) 心肌梗死的發(fā)病 STEMI患者的再灌注治療 圖 2 對 STEMI患者的再灌注治療。 Ⅰ 類 獲益 風(fēng)險 操作 /治療應(yīng)當(dāng)實施 /給予 Ⅱa 類 獲益 風(fēng)險 需要針對該主題的另外的研究 實施操作 /使用治療是合理的 Ⅱb 類 獲益 =風(fēng)險 需要較寬主題的另外的研究；另外的注冊資料會有幫助 操作 /治療可以考慮 Ⅲ 類 無益或 Ⅲ 類 有害 無益：操作 /試驗，沒有幫助；治療證明無益。盡管隨機 試驗 是不可用的 ，可能會有一個非常明確的 臨 床共 識 ，即一個特定的 檢測 或治 療 是有用的或有效的 。 SCAI representative. Jane A. Linderbaum, MS, CNPBC? David A. Morrow, MD, MPH, FACC, FAHA*? L. Kristin Newby, MD, MHS, FACC, FAHA*? Joseph P. Ornato, MD, FACC, FAHA, FACP, FACEP*? Narith Ou, PharmD? Martha J. Radford, MD, FACC, FAHA? Jacqueline E. TamisHolland, MD, FACC? Carl L. Tommaso, MD, FACC, FAHA, FSCAI Cynthia M. Tracy, MD, FACC, FAHA? Y. Joseph Woo, MD, FACC, FAHA? Deborah D. Ascheim, MD, FACC? Donald E. Casey, Jr, MD, MPH, MBA, FACP, FAHA? Mina K. Chung, MD, FACC, FAHA*? James A.