【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 成形 術(shù) 的 STEMI患者，提供 P2Y12抑制 劑 治 療 可能是合理的。 (LOE: C). P2Y12抑制劑 維持量和治療持續(xù)時(shí)間 植入 DES : 用如下藥物持續(xù)治療 1年 : ● Clopidogrel: 75 mg daily Ⅰ B ● Prasugrel: 10 mg daily Ⅰ B ● Ticagrelor: 90 mg twice a day* Ⅰ B 植入 BMS ? : 用如下藥物持續(xù)治療 1年 : ● Clopidogrel: 75 mg daily Ⅰ B ● Prasugrel: 10 mg daily Ⅰ B ● Ticagrelor: 90 mg twice a day* Ⅰ B 植入 DES : ● Clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor*持續(xù) 1年以上 Ⅱb C ● 有既往卒中或 TIA的患者：不用 普拉格雷 Ⅲ( 有害） B 支持直接 PCI再灌注的輔助性抗栓治療 (續(xù) ) 對(duì)選 定的患者 IV GP IIb/IIIa 受體拮抗 劑聯(lián) 用 UFH或比伐 盧 定 ● 阿昔 單 抗 : , 然后 mcg/kg/min (最大 10 mcg/min) Ⅱa A ● 替 羅 非班 : (大 彈 丸 劑 量 ): 25mcg/kg彈 丸 IV,然后 mcg/kg/min Ⅱa B ● 對(duì) CrCl 30 mL/min的患者 , 輸 入減量 50% ● 埃替非巴 肽 : (雙 彈 丸 ): 180mcg/kg 彈 丸 IV，然后 2 mcg/kg/min。 首 劑彈 丸后 10 min給 予第二 劑 180mcg/kg 彈 丸 iv Ⅱa B ● 對(duì) CrCl 30 mL/min的患者 , 輸 入減量 50% ●正在血透的患者避免使用 ● 進(jìn)導(dǎo) 管室前用 GP IIb/IIIa 受體拮抗 劑 IV Ⅱb B ● 阿昔 單 抗 Ⅱb B 支持直接 PCI再灌注的輔助性抗栓治療 (續(xù) ) ?計(jì) 劃用 GP IIb/IIIa受體拮抗 劑 治 療時(shí) 推薦的 ACT為 200250 s。 167。計(jì) 劃不用 GP IIb/IIIa受體拮抗 劑 治 療時(shí) 推薦的 ACT為 250 to 300 s (HemoTec device) or 300 to 350 s (Hemochron device). 抗凝治療 ● UFH: Ⅰ C ● 計(jì) 劃用 GP IIb/IIIa受體拮抗 劑 ：50 70U/kg 彈 丸 IV 達(dá)到 治 療 性 ACT? ● 計(jì) 劃不用 GP IIb/IIIa受體拮抗 劑 ：70 100U/kg彈 丸 IV 達(dá)到 治 療 性 ACT167。 Ⅰ C ● 比伐 盧 定 : ,然后 。必要 時(shí) 可 給 另一 劑 mg/kg彈 丸 IV。 Ⅰ C ● 如估算的 CrCl30 mL/min，減量 輸 入至 1 mg/kg/h。 Ⅰ B ● 對(duì) 出血高?；颊?優(yōu) 先于 UFH用 GP IIb/IIIa受體拮抗 劑 Ⅱa B ● 磺達(dá)肝癸 鈉 : 不推薦 單 獨(dú)作 為 直接 PCI的抗凝 劑 。 Ⅲ 有害 B 在無 PCI能力的醫(yī)院內(nèi)的再灌注治療 STEMI指南 當(dāng)預(yù)期直接 PCI會(huì)延期到首次醫(yī)療接觸 120分鐘后才能實(shí)施時(shí)的溶栓治療 支持直接 PCI再灌注的 輔 助性抗栓治 療 當(dāng)預(yù)期直接 PCI會(huì)延期到首次醫(yī)療接觸 120分鐘后才能實(shí)施時(shí)的溶栓治療 如無禁忌癥 , 對(duì)于有 STEMI和在過去 12小時(shí)內(nèi)有缺血癥狀發(fā)作的患者，如預(yù)期直接 PCI在首次醫(yī)療接觸120分鐘內(nèi)不能實(shí)施，應(yīng)當(dāng)給予溶栓治療。 在沒有禁忌癥和無 PCI條件時(shí) ， 對(duì)于 STEMI患者 ， 如果在癥狀發(fā)作 1224小時(shí)內(nèi)存在持續(xù)性心肌缺血的臨床及 /或 ECG證據(jù)和大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ， 溶栓治療是合理的 。 除了懷疑真正后壁（下基底） MI和伴有 aVR導(dǎo)聯(lián) ST段抬高時(shí)，對(duì) ST壓低的患者，不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溶栓治療。 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III 有害 當(dāng)從 FMC到直接 PCI120分鐘延 誤時(shí)， 溶栓治療的適應(yīng)癥 推 薦 推薦類別 證據(jù)水平 缺血癥狀 12小時(shí) Ⅰ A 癥狀發(fā)作后 1224小時(shí)持續(xù)性缺血和大面積心肌存在危險(xiǎn)的證據(jù)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 Ⅱa C ST段壓低不能溶栓，除非真正后壁（下基底）心?；蛟?aVR導(dǎo)聯(lián)伴有 ST段抬高 Ⅲ （ 有害 ） B 輔助抗栓治療與溶栓治療 在無 PCI能力的醫(yī)院內(nèi)的再灌注治 療 輔助抗血小板治療與溶栓治療 對(duì) STEMI抬高進(jìn)行了溶栓治療的患者 ， 應(yīng)給予Aspirin (162 325mg 負(fù)荷劑量 ) 和氯吡格雷 (對(duì)≤ 75歲的患者給 300mg 負(fù)荷劑量 ；對(duì) 75歲的患者 用 75mg 的劑量 ) 。 I IIa IIb III 輔助抗血小板治療與溶栓治療 ? 阿司匹林應(yīng)無限期使用和 對(duì)于 STEMI接受了溶栓治療的患者： I IIa IIb III ? 氯吡格雷 (75 mg /d)至少用 14天。 并達(dá)到 1年。 I IIa IIb III I IIa IIb III 輔助抗血小板治療與溶栓治療 溶栓治療后，較之更大的維持劑量，優(yōu)先使用阿司匹林 81mg/d的劑是合理的。 I IIa IIb III 輔助性抗凝與纖溶治療 在無 PCI能力的醫(yī)院中的再灌注治療 輔助抗凝治療與溶栓治療 擬用溶栓行再灌注治療的 STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療至少 48小時(shí)，最好是在住院持續(xù)時(shí)間多達(dá) 8天或直到實(shí)施血運(yùn)重建。推薦方案如下 ： a. UFH以體重調(diào)整的彈丸 IV并輸注給予，達(dá)到對(duì)照的活化部分凝血活酶時(shí)間的 ，持續(xù) 48小時(shí)或直到血運(yùn)重建； b. 根據(jù)年齡、體重和肌酐清除率使用依諾肝素，以彈丸 IV給予，15分鐘后繼以皮下注射持續(xù)達(dá) 8天的住院時(shí)間或直到血運(yùn)重建；或 c. 磺達(dá)肝癸鈉以靜脈內(nèi)劑量起用， 24小時(shí)后如果估計(jì)的肌酐清除率大于 30 mL/min，繼以每天皮下注射，持續(xù)達(dá) 8天的住院時(shí)間直到血運(yùn)重建 。 I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III 支持溶栓再灌注治療的輔助抗栓治療 推 薦 推薦 類別 證據(jù) 水平 抗血小板治療 阿司匹林 ● 162 325mg 負(fù) 荷 劑 量 Ⅰ A ● 81 325mg daily 維 持 劑 量 (無限期 ) Ⅰ A ● 81 mg daily 是首 選 的 維 持 劑 量 Ⅱa B P2Y12 受體抑制 劑 Clopidogrel: Ⅰ A ● 年 齡 ≤75歲 : 300mg 負(fù) 荷 劑 量 Ⅰ ● 接著 75 mg daily 至少用 14 d，如無出血用至 1年 Ⅰ 1年為 C ● 年 齡 75 歲 : 不用 負(fù) 荷量 , 給 予 75 mg Ⅰ A ● 繼 以 75 mg daily 至少用 14 d ，如無出血用至 1年 1年為C 支持溶栓再灌注治療的輔助抗栓治療 (續(xù) ) 抗凝治療 UFH: Ⅰ C ● 根據(jù)體重 彈 丸 IV并 調(diào) 整 劑 量 輸 入達(dá)到 aPTT為對(duì) 照的 倍 ，持 續(xù) 48小時(shí) 直到血運(yùn)重建 。60U/kg (最大 4000 U)彈 丸 IV，繼 以 12 U/kg/h (最大 1000 U)起始 輸 注 ，調(diào) 整 劑 量達(dá)到 aPTT為對(duì) 照 (約 5070 s)的 ，持 續(xù) 48小 時(shí) 或直到血運(yùn)重建 。 Enoxaparin（依 諾 肝素） : Ⅰ A ● 如年 齡 75歲 : 30mg 彈 丸 IV, 15分 鐘 后皮下注射 1 mg/kg 每 12小 時(shí) 一次 (頭 2劑 最大 100 mg ) ● 如年 齡 ≥75 歲 : 不用 彈 丸注射 , mg/kg 皮下注射每 12 h 一次 (頭 2劑 最大 75 mg) ● 無 論 年 齡 , 如 CrCl30 mL/min: 1 mg/kg 皮下注射每 24 h一次 ● 療 程 : 達(dá)到住院 8d或直到血運(yùn)重建 ● Fondaparinux（磺達(dá)肝癸 鈉 ）: Ⅰ B ● 起始 劑 量 mg IV, 然后第二天開始每天 mg皮下注射 , 達(dá)到住院 8d或直到血運(yùn)重建 ● 如 CrCl30 mL/min則 禁用 Ⅲ 在溶栓治療后將患者轉(zhuǎn)到 有 PCI能力的醫(yī)院 在不能實(shí)施 PCI的醫(yī)院內(nèi)的再灌注治療 在溶栓治療后將 STEMI患者轉(zhuǎn)到有 PCI能力的醫(yī)院行冠脈造影 在無 PCI能力的醫(yī)院內(nèi)的再灌注治 療 在溶栓治療后將 STEMI患者轉(zhuǎn)到 有 PCI能力的醫(yī)院行冠脈造影 對(duì)發(fā)生了心源性休克或急性重度心衰的適合的STEMI患者 ， 無論從 MI起病后遲誤了多少時(shí)間 ， 推薦立即轉(zhuǎn)送到有 PCI能力的醫(yī)院行冠脈造影 對(duì)于證實(shí)了再灌注治療失敗或溶栓治療后再閉塞的 STEMI患者，緊急轉(zhuǎn)送到有 PCI能力的醫(yī)院行冠脈造影是合理的。 I IIa IIb III I IIa IIb III 在溶栓治療后將 STEMI患者轉(zhuǎn)到 有 PCI能力的醫(yī)院行冠脈造影 對(duì) STEMI已經(jīng)接受了溶栓治療的患者 ， 即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 * 和有再灌注成功的臨床證據(jù) ， 將其轉(zhuǎn)到有 PCI能力的醫(yī)院行冠脈造影是合理的 。 接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院在邏輯上可盡快實(shí)施冠脈造影 ， 但在給予溶栓治療后的頭 23小時(shí)內(nèi)不應(yīng)實(shí)施冠脈造影 。 I IIa IIb III *雖然個(gè)體的情況會(huì)不同， 如沒有低心輸出量、低血壓、持續(xù)性心動(dòng)過速、明顯休克、高度室性或癥狀性室上性心動(dòng)過速和自發(fā)性反復(fù)心肌缺血，可判定為臨床穩(wěn)定。 溶栓治療后轉(zhuǎn)院行冠脈造影的適應(yīng)癥 *雖然個(gè)體的情況會(huì)不同， 如沒有低心輸出量、低血壓、持續(xù)性心動(dòng)過速、明顯休克、高度室性或癥狀性室上性心動(dòng)過速和自發(fā)性反復(fù)心肌缺