【文章內容簡介】 兩個目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治療包括抗缺血治療、抗血小板治療與抗血栓治療和根據(jù)危險度分層迸行有創(chuàng)治療。中高?；颊叩目谷毖委煟哼M行性缺血且對初始藥物治療反應差的患者，以及血液動力學不穩(wěn)定的患者，均應入CCU強監(jiān)測和治療。血氧飽和度（SaO2）＜90%，或有發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者，給予吸氧。連續(xù)監(jiān)測心電圖，以及時發(fā)現(xiàn)致死性心律失常和缺血，并予以處理。硝酸酯能降低心肌需氧，同時增加心肌供氧，對緩解心肌缺血有幫助。心絞痛發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油，必要時每間隔5min可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑。使用硝酸甘油后癥狀無緩解且無低血壓的患者，可從靜脈滴注硝酸甘油中獲益。硝酸酯類用法具體見表4。UA/NSTEMI患者使用硝酸酯類是基于病理生理學和廣泛、非對照的臨床觀察結果，沒有隨機、安慰劑對照的試驗來證實其有減輕癥狀或減少心臟事件的作用。盡管如此，硝酸酯類仍是控制UA/NSTEMI心肌缺血的重要藥物。應用硝酸酯類藥物后癥狀不緩解或是充分抗缺血治療后癥狀復發(fā)，且無低血壓及其他不能耐受的情況時，一般可靜脈注射硫酸嗎啡3mg，必要時5～15min重復使用1次，以減輕癥狀，保證患者舒適。β受體阻滯劑通過負性肌力和負性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，因而有抗缺血作用。因此沒有禁忌證時應當早期開始使用β受體阻滯劑，高危及進行性靜息性疼痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。中低?；颊呖梢钥诜率荏w阻滯劑。應當優(yōu)先選用無內源性擬交感活性的β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑的禁忌證為：一度房室傳導阻滯（AVB）（PR間期＞）、任何形式的二度或三度AVB而無起搏器保護、嚴重的心動過緩（＜50次/min）、低血壓[收縮壓（SBP）＜90mmHg（lmmHg=）]、有哮喘病史或嚴重慢性心力衰竭。慢性阻塞性肺?。–OPD）患者應當非常小心地使用β1受體阻滯劑。β受體阻滯劑使用劑量及方法具體見表4。以下給藥方案可供選擇：緩慢靜脈推注5mg美托洛爾（1～2min內），每5分鐘給藥1次，共3次。最后一次靜脈注射后開始口服治療，美托洛爾25～50mg，每6～8小時1次，共48小時，之后維持量用25～100mg，每日2次，有條件應使用緩釋片。使用β受體阻滯劑治療期間，應經(jīng)常監(jiān)測心律、心率、血壓及心電圖，并且聽診肺部有無啰音和支氣管痙攣。使用β受體阻滯劑的目標心率為50～60次/min。UA/NSTEMI患者使用β受體阻滯劑受益的證據(jù)是基于有限的隨機試驗資料，病理生理學機制和來自其他臨床情況（穩(wěn)定性心絞痛、AMI或心力衰竭）患者的經(jīng)驗。表4 UA/NSTENMI時抗缺血治療常用藥物及使用方法藥 物給藥途徑劑 量注意事項硝酸酯類1．硝酸甘油2．二硝基異山梨醇3．單硝基異山梨酯β受體阻滯劑1．普萘洛爾2．美托洛爾3．阿替洛爾4．比索洛爾鈣離子拮抗劑1．硝苯地平緩釋/控釋片2．氨氯地平3．非洛地平（緩釋）4．尼卡地平（緩釋）6．地爾硫卓（緩釋）7．地爾硫卓（普通片）8．維拉帕米（緩釋）9．維拉帕米（普通片）硫酸嗎啡舌下含服噴霧劑皮肽貼片靜脈制劑口服片口服緩釋片靜脈制劑口服片口服控釋/緩釋片/膠囊口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片靜脈，5～10min后可重復～～10 mg，每24h 1次5～200ug/min，根據(jù)情況遞增10～30mg，3～4次/d40mg，1～2次/d1～2mg/h開始，根據(jù)個體需要調整劑量，最大劑量不超過8～10mg/h20mg，2次/d40—60mg，1次/d10～80mg，2次/d25～100mg，2次/d25～50mg，2次/d5～10mg，1次/d30～60mg，1次/d5～10mg，1次/d5～10mg，1次/d40mg，2次/d90～180mg，1次/d30～60mg，3次/d120～240mg，1次/d40～80mg，3次/d1～5mg，靜脈注射，必要時5～30min重復1次作用持續(xù)1～7min作用持續(xù)1～7mmn持續(xù)貼用易致耐藥性持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性非選擇性β受體阻滯β1選擇性β1選擇性β1選擇性長效長效長效中效長效短效長效短效引起呼吸和（或）循環(huán)障礙時，～ mg糾正己經(jīng)使用足量硝酸酯和β受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯和β受體阻滯劑的患者或變異性心絞痛的患者，可以使用鈣離子拮抗劑控制進行性缺血或復發(fā)性缺血。ACS在沒有聯(lián)合使用β受體阻滯劑時，應避免使用快速釋放的短效二氫吡啶類，因其可增加不良事件的發(fā)生。肺水腫或嚴重左心室功能不全者，應避免使用維拉帕米和地爾硫卓。慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平。所有鈣離子拮抗劑在UA/NSTEMI的獲益主要限于控制缺血癥狀，因此建議將二氫吡啶類鈣拮抗劑作為硝酸酯和β受體阻滯劑后的第二或第三選擇。不能使用β受體阻滯劑的患者，可選擇減慢心率的鈣離子拮抗劑維拉帕米和地爾硫卓。ACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在這類患者及雖然使用了β受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應當使用ACEI。對于不伴上述情況的低?；颊?，可以不必使用ACEI。主動脈內球囊反搏泵（IABP）可以降低左心室的后負荷和增加左心室心肌舒張期灌注，因而可能對頑固性嚴重缺血有效。（三）抗血小板與抗凝治療UA/NSTEMI抗血小板與抗凝治療的建議：I類（1）應當迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥（證據(jù)水平A）。（2）阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應當使用氯吡格雷（證據(jù)水平A）。（3）在不準備行早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，應聯(lián)合使用氯吡格雷9～12個月（證據(jù)水平B）。（4）準備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應該使用氯吡格雷1個月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應該使用氯吡格雷12個月（證據(jù)水平C）。（5）準備行擇期冠狀動脈旁路移植術（CABG），并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允許，應當停藥5～7d（證據(jù)水平B）。（6）除了使用阿司匹林或氯吡格雷進行抗血小板治療外，還應當使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素（LMWH）抗凝（證據(jù)水平A）。（7）準備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白（GP）Iib/IIIa受體拮抗劑。也可以在開始PCI前使用GpDMTa受體拮抗劑（證據(jù)水平A）。IIa類（1）持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）。（2）不準備在24h內行CABG的患者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物（證據(jù)水平A）。（3）己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準備行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平B）。IIb類對于沒有持續(xù)性缺血、并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）。III類（不推薦應用）（1）沒有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者，進行靜脈溶栓治療（證據(jù)水平A）。（2）不準備行PCI的患者使用阿昔單抗（證據(jù)水平A）。UA/NSTEM