【正文】 。急性期未行PCI或CABG的ACS患者，出院后經(jīng)藥物治療，UA仍反復(fù)發(fā)作，或藥物治療后仍有嚴(yán)重慢性穩(wěn)定性心絞痛，并適合做血管重建的患者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。（2）用抗抑郁藥治療抑郁癥（證據(jù)水平C）。（3）所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)水平B）。IIa類（1）HDLC（40mg/dl）和甘油三脂（TG） mmol/L（200mg/dl））的患者，使用貝特類或煙酸類藥物（證據(jù)水平B）。（13）肥胖的患者應(yīng)當(dāng)減重，重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)控制飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（證據(jù)水平B）。（11）用硝酸酯類控制心絞痛（證據(jù)水平C）。（9）控制高血壓140/90mmHg（證據(jù)水平B）。（7）LDLC達(dá)標(biāo)后，單獨(dú)出現(xiàn)高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）（40mg/dl）或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，可聯(lián)合使用貝特類或煙酸類藥物（證據(jù)水平B）。（5） β受體阻滯劑治療缺血無(wú)效時(shí)（證據(jù)水平B）或β受體阻滯劑有禁忌或發(fā)生嚴(yán)重副作用時(shí)（證據(jù)水平C）使用鈣拮抗劑，避免使用短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異型心絞痛除外。（3）UA/NSTEMT后，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9～12個(gè)月（證據(jù)水平B）。關(guān)于出院后治療的建議：I類（1）無(wú)禁忌時(shí)，阿司匹林75～150mg/d（證據(jù)水平A）。所謂的ABCDE方案（A：阿司匹林，ACEI血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和抗心絞痛；B：β受體阻滯劑和控制血壓；C：降低膽固醇和戒煙；D：合理膳食和控制糖尿?。籈：給予患者健康教育和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)）對(duì)于治療有幫助。早期PCI可能縮短高?；颊叩淖≡簳r(shí)間。UA/NSTEMI的平均住院時(shí)間應(yīng)視病情而定。在此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)性最高。（2）非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄直徑50%）者，行PCI或CABG（證據(jù)水平C）。（2）對(duì)外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEF﹤35%，年齡﹥80歲），其PCI策略是主要解決缺血相關(guān)病變。（3）單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括前降支近端病變）可首選PCI（證據(jù)水平A）。5．UA/NSTEMI患者行PCT和CABG的適應(yīng)證和治療選擇：I類（1）嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG（證據(jù)水平A）。IIa類治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但是沒(méi)有進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，進(jìn)行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平C）；III類（不推薦應(yīng)用）（1）多臟器病變（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)水平C）。再灌注與微創(chuàng)手術(shù)方法的進(jìn)步可以使CABG并發(fā)癥發(fā)生率降低，因此在治療UA/NSTEMI方面確定最佳的血管重建治療方式仍有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。與PTCA相比，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)可以提高手術(shù)操作的安全性和降低再狹窄，特別是近年來(lái)藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步降低了支架的再狹窄發(fā)生率，使得PCT的適應(yīng)證明顯拓寬。對(duì)于雙支血管病變（不伴前降支近端高度狹窄病變）和單支血管病變患者，PTCA和CABG的5年存活率明顯優(yōu)于藥物治療，PTCA治療單支血管病變（不包括前降支近端高度狹窄的患者）的5年存活率優(yōu)于CABG。20世紀(jì)90年代研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到比較CABG與PTCA的臨床療效方面，經(jīng)BARI和CABRI等臨床試驗(yàn)顯示，與PTCA治療比較，CABG治療多支血管病變合并糖尿病患者能明顯延長(zhǎng)存活時(shí)間。而單支或雙支血管病變具有正常左心功能的患者，存活時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從FRISC II以及TACTICS和ISARCOOL試驗(yàn)可以看出，對(duì)于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強(qiáng)化降脂治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效。最近ISARCOOL試驗(yàn)對(duì)比研究了410例非ST段抬高ACS患者的早期PCI（6h）和近期PCI（35d后）的臨床療效。前者包括常規(guī)的冠狀動(dòng)脈造影及隨后的合理性血管重建術(shù)，后者是只有當(dāng)患者存在嚴(yán)重缺血，藥物控制不滿意時(shí)才實(shí)施早期PCI，介入治療組的患者60%進(jìn)行了PCI，保守治療組有36%進(jìn)行了PCI，隨訪6個(gè)月，主要終點(diǎn)事件率（死亡、非致命心肌梗死和因ACS再次入院率）明顯減少（%%，P=），但亞組分析顯示高危ACS患者，例如肌鈣蛋白明顯升高的患者收益最大。同樣，死亡和心肌梗死的復(fù)合發(fā)生事件率顯著減少（%%，RR=，95%CI：－）。FRISC II隨機(jī)對(duì)照研究入選了2457例高危的不穩(wěn)定性心絞痛患者，分為早期介入治療組（平均4d內(nèi)行PCI，8d內(nèi)行CABG）和保守治療組（只對(duì)嚴(yán)重心絞痛患者行PCI）。根據(jù)SIRIUS和TAXUS試驗(yàn)，對(duì)于單支原發(fā)病變，藥物洗脫支架的再狹窄率低于10%。2．PCI及早期PCI和保守治療的比較：支架置入有助于在病變處通過(guò)機(jī)械力量穩(wěn)定已破裂的斑塊，這種益處對(duì)于高危病變尤其明顯。就冠狀動(dòng)脈造影而言，一般無(wú)絕對(duì)禁忌證。1．冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：能否實(shí)施PCI的前提是冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的患者（肺水腫、低血壓、致命性惡性心律失常）推薦在IABP支持下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，并限制冠狀動(dòng)脈內(nèi)多次注入造影劑，也不進(jìn)行左室造影，以免血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，其左室功能可由超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)。（五）UA/NASTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療對(duì)于非ST段抬高的ACS患者進(jìn)行血管重建的目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌梗死或猝死。（四）他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多的證據(jù)（PROVE IT、AtoZ、MIRACL等）顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。TIMIIIIB，ISIS2，GISSI1等試驗(yàn)均證明UA/NSTEMI時(shí)使用溶栓療法不能明顯獲益，相反會(huì)增加心肌梗死的危險(xiǎn)。CARS等試驗(yàn)顯示，華法林低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度抗凝不能使UA/NSTEMI患者受益，因而不宜使用。普通肝素和LMWH在UA/NSTEMI治療中都是作為I類建議被推薦的。LMWH與普通肝素療效相似，依諾肝素療效還優(yōu)于普通肝素（ESSENCE，TIMIllB）。而對(duì)不準(zhǔn)備行PCI的低危患者不建議使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。而對(duì)不準(zhǔn)備行PCI的低危患者，獲益不明顯。GUOSTOIVACS，PRISM，PRISMPLUS， PURSUIT，CAPTURE等試驗(yàn)研究了各種GPIIb/IIIa受體拮抗劑對(duì)ACS的療效。 血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑有阿昔單抗（鼠科動(dòng)物單克隆抗體的Fab片斷）、依替巴肽（eptfibatide，環(huán)狀七肽）和替羅非班（tirofiban，非肽類）。因此在PCI患者中應(yīng)常規(guī)使用氯吡格雷。此外，CURE（Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events）試驗(yàn)證明，阿司匹林聯(lián)合使用氯吡格雷，心血管死亡、心肌梗死或卒中的發(fā)生率明顯低于單用阿司匹林[%%，相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）=，P﹤]。因此在使用噻氯匹定時(shí)，需要每2周監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。噻氯匹定和氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，它們對(duì)血小板的抑制是不可逆的，噻氯匹定作用不如阿司匹林快，需要數(shù)天才能達(dá)到最大作用。在診斷UA/NSTEMI時(shí)，如果既往沒(méi)有用過(guò)阿司匹林，或口服水溶性制劑，以后75～150mg/d。kg1kg1h1，最大劑量1000 IU/h。然后靜脈滴注12～15IUUA/NSTEMI時(shí)抗血小板和抗凝治療藥物及用法見表5。III類（不推薦應(yīng)用）（1）沒(méi)有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療（證據(jù)水平A）。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平B）。（2）不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABG的患者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物（證據(jù)水平A）。也可以在開始PCI前使用GpDMTa受體拮抗劑（證據(jù)水平A）。（6）除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素（LMWH）抗凝（證據(jù)水平A）。（4）準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該