【正文】 38。阻力訓(xùn)練應(yīng)在心肌梗死后至少5周，并在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練后進(jìn)行。STEMI后早期行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有良好的安全性與臨床價(jià)值，如病情允許，建議患者出院前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，客觀評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力，為指導(dǎo)日常生活或制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。合并糖尿病的STEMI患者應(yīng)強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制。若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。STEMI患者病情穩(wěn)定后均應(yīng)進(jìn)行空腹血糖檢測(cè)，必要時(shí)做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。堅(jiān)持使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）＜ mmol/L（80 mg/dl），且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。無明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經(jīng)有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF仍＜，可應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療，但須密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)（特別是高鉀血癥）。β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長(zhǎng)期治療（Ⅰ，B）。阿司匹林75～100 mg/d，有禁忌證者可改用氯吡格雷（75 mg/d）代替。ICD二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證為有明確的左心室功能不全、存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或非急性期內(nèi)發(fā)生室顫存活的患者，置入ICD可顯著獲益。植入式心臟除顫器（ICD）可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率。值得注意的是，血運(yùn)重建并不能預(yù)防心肌梗死合并嚴(yán)重左心室功能不全患者心臟事件的發(fā)生。對(duì)超重和肥胖的STEMI患者，建議通過控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)降低體質(zhì)量，在6～12個(gè)月內(nèi)使體質(zhì)量降低5%～10%，并逐漸將體質(zhì)指數(shù)控制于25 kg/m2以下。（一）二級(jí)預(yù)防1．非藥物干預(yù)STEMI患者應(yīng)永久戒煙。十一、二級(jí)預(yù)防與康復(fù)STEMI患者出院前，應(yīng)根據(jù)具體情況制定詳細(xì)、清晰的出院后隨訪計(jì)劃，包括藥物治療的依從性和劑量調(diào)整、定期隨訪、飲食干預(yù)、心臟康復(fù)鍛煉、精神護(hù)理、戒煙計(jì)劃，以及對(duì)心律失常和心力衰竭的評(píng)估等。LVEF＜、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)因素。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和心臟電生理檢查是評(píng)價(jià)心律失常較為可靠的方法。正電子發(fā)射斷層顯像對(duì)檢測(cè)心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對(duì)于檢測(cè)心肌纖維化具有很高的準(zhǔn)確性，但這些技術(shù)價(jià)格昂貴且費(fèi)時(shí)，建議根據(jù)患者的臨床情況選擇性使用。心肌存活性測(cè)定對(duì)STEMI后持續(xù)存在左心室功能異常患者的治療策略選擇和預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。建議急性期未行冠狀動(dòng)脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動(dòng)脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。下列情況不推薦起搏器治療（Ⅲ，B）：無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯；合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB。STEMI急性期發(fā)生影響血液動(dòng)力學(xué)的AVB時(shí)應(yīng)立即行臨時(shí)起搏術(shù)。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往＞40次/min。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過程中應(yīng)充分重視抗凝治療。2．房顫STEMI時(shí)房顫發(fā)生率為10%～20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律。室性心律失常處理成功后不需長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。室顫增加STEMI患者院內(nèi)病死率，但與遠(yuǎn)期病死率無關(guān)。心室顫動(dòng)（室顫）或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫。宜在血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。3．乳頭肌功能不全或斷裂常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動(dòng)力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）；X線胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可診斷和定量二尖瓣反流。外科手術(shù)為對(duì)STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機(jī)會(huì)。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可定位室間隔缺損和評(píng)估左向右分流的嚴(yán)重程度。亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口）患者常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型的心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（出血），宜立即手術(shù)治療。經(jīng)皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)，但其治療的有效性、安全性以及是否可以普遍推廣等相關(guān)研究證據(jù)仍較少。不適宜血運(yùn)重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（Ⅰ，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高。急診血運(yùn)重建治療（包括直接PCI或急診CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（Ⅰ，B），直接PCI時(shí)可行多支血管介入干預(yù)[3,68]。嚴(yán)重低血壓時(shí)靜脈滴注多巴胺的劑量為5～15 μg?kg－1?min－1，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺（3～10 μg?kg－1?min－1）。除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。心原性休克的近期預(yù)后與患者血液動(dòng)力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。須排除其他原因引起的低血壓。（二）心原性休克通常由于大面積心肌壞死或合并嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）所致。STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險(xiǎn)。如存在腎灌注不良時(shí)，可使用小劑量多巴胺（＜3 μg?kg－1?min－1）。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10 μg/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。適量應(yīng)用利尿劑（Ⅰ，C）。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24 h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI（Ⅰ，A），不能耐受時(shí)可改用ARB（Ⅰ，B）。合并腎功能衰竭或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者可能需加大劑量。輕度心力衰竭（KillipⅡ級(jí)）時(shí)，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)（Ⅰ，C）。X線胸片可估價(jià)肺淤血情況。九、并發(fā)癥及處理（一）心力衰竭急性STEMI并發(fā)心力衰竭患者臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動(dòng)過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于診斷。八、右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。對(duì)STEM后LVEF≤、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221 μmol/L（ mg/dl），女性≤177 μmol/L（ mg/dl）、血鉀≤ mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓＜90 mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265 μmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B）。在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療（Ⅰ，A）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱb，C）。3．鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對(duì)無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，C）。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制β受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。在靜脈滴注硝