【新整理】急性st段抬高型心肌梗死診療指南ppt課件(編輯修改稿)
2024-11-20 06:23 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 TEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。 合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（Ⅰ，C）。 STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。 注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?五、再灌注治療,溶栓治療：快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療（Ⅱa，A）。,溶栓治療的適應(yīng)證,發(fā)病12 h以?xún)?nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120 min，無(wú)溶栓禁忌證（Ⅰ，A）； 發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）； 計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）； ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）； STEMI發(fā)病超過(guò)12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。,3．禁忌證 絕對(duì)禁忌證包括： （1）既往腦出血史或不明原因的卒中； （2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常； （3）顱內(nèi)惡性腫瘤； （4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）； （5）可疑主動(dòng)脈夾層； （6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）； （7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷； （8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)； （9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180 mmHg和（或）舒張壓＞110 mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。,6．療效評(píng)估 溶栓開(kāi)始后60～180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。,血管再通的間接判定指標(biāo)包括： （1）60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CKMB酶峰提前到14 h內(nèi)。 （3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 （4）2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。 上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。,冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 0～1級(jí)）。,7．溶栓后處理 對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24 h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。 無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。,2．溶栓后PCI 溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（Ⅱa，B）。 溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CI（Ⅲ，C）。,六、抗栓治療,STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。,（一）抗血小板治療,1．阿司匹林 通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg（Ⅰ，B），繼以75～100 mg/d長(zhǎng)期維持（Ⅰ，A）。,（一）抗血小板治療,2．P2Y12受體抑制劑 STEMI直接PCI（置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每
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