【文章內容簡介】 注納絡酮 ～ 。 (4)連續(xù)心電圖監(jiān)測： 第四十二頁，共九十五頁。 治療 突然的不可預料的室顫是發(fā)病早期主要的可預防的死因，一旦發(fā)現室顫或室性心動過速時可快速除顫，而且監(jiān)測 ST段偏移可提供有用的診斷和預后信息，指導進一步進行危險分層。 (5)定時測量生命體征： 評估病人的精神狀態(tài)。 (1)針對病因機制的 ①抗血小板 阿司匹林在不穩(wěn)定型心絞痛的治療中具有十分重要的作用。美國退伍軍人管理醫(yī)院協(xié)作研究完成的阿司匹林防治男性不穩(wěn)定型心絞痛的隨機雙盲試驗，共入選病人 1266例，按雙盲法隨機分為治療組 625例，服阿司匹林324mg/d，撫慰劑組 641例，兩組根底情況具有可比性。 第四十三頁，共九十五頁。 治療 結果說明， 12周內致死和非致死性心肌梗死發(fā)生率分別為： %和 %，危險度降低 51% (P=)，阿司匹林雖于 12周后停服，但 1年隨訪死亡率兩組分別為 %和 %，阿司匹林組降低43%(P=)，提示阿司匹林有顯著防止病情惡化，降低病死率作用。阿司匹林對血小板的環(huán)氧化酶的抑制作用較強，阜外醫(yī)院的研究說明： 阿司匹林小劑量 40mg/d，最初 3天 300mg/d，以后 50mg/d,可改變 PGIZTXAZ平衡失調和抑制血小板聚集，但國外一般劑量較大。 第四十四頁，共九十五頁。 治療 1996年歐洲心臟病雜志關于 AMI住院前及住院時的治療指南提出阿司匹林160mg/d。根據現有資料，不穩(wěn)定心絞痛 /非 ST段提高的心肌梗死病人開始使用阿司匹林的劑量應為 150～ 325mg/d，以后可用 75～ 160mg/d。 ② ADP受體拮抗藥： 噻氯匹定 (抵克力得 )、氯吡格雷 (波力維 )，其作用機制為抑制血小板外表的 ADP受體，噻氯匹定在減少不穩(wěn)定性心絞痛不良心臟事件方面與阿司匹林相當，和撫慰劑比較，可使致命性心臟梗死和猝死的危險下降 47%。 第四十五頁，共九十五頁。 治療 與阿司匹林相比，噻氯匹定 (抵克力得 )起效需數天，停藥數天后作用方能消失，已成功應用于卒中和心肌梗死的二級預防及冠脈內支架置入術后，因其藥代動力學的特點及中性白細胞減少等副作用，將會被氯吡格雷 (波力維 )代替。 1987年 10月意大利完成的有關噻氯匹定治療不穩(wěn)定心絞痛的多中心隨機試驗。選擇年齡 ≤75歲，入院 48h內的不穩(wěn)定心絞痛患者，共 652例。經 6個月的隨訪，噻氯匹定 (抵克力得 )劑量為 500mg/d，可使致死性與非致死性心肌梗死發(fā)生率由 %降至 %，危險度減少 %(P=)。 第四十六頁，共九十五頁。 治療 CAPRIE試驗說明，氯吡格雷與阿司匹林相比使缺血性事件，包括心肌梗死、卒中和血管性病死率發(fā)生的聯合終點相對危險性降低了 %。 CURE試驗入選了 12562例不穩(wěn)定心絞痛 /非 ST段提高的心肌梗死，說明在標準療法 (ASA、肝素、 ACE抑制藥、 β阻滯藥、他汀類 )的根底上加用氯吡格雷，與對照組相比可使心臟病發(fā)作、卒中及心血管性死亡的危險性降低20%。類似的研究還有 PCICURE，在 PCI后持續(xù)應用氯吡格雷 1年，將獲得巨大收益。在這些患者中心血管死亡或心肌梗死發(fā)生率可降低31%(P=)。 第四十七頁，共九十五頁。 治療 ③血小板膜糖蛋白 Ⅱ b/Ⅲ a(GPⅡ b/Ⅲ a)受體拮抗藥： 為第三代血小板抑制藥。血小板聚集是急性冠脈綜合征發(fā)病中的血栓形成的關鍵環(huán)節(jié)之一。 GPⅡ b/Ⅲ a受體是血小板聚集的最后共同途徑，GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗藥與 GPⅡ b/Ⅲ a靶位結合以阻滯纖維蛋白原與其結合而阻斷血小板激活和凝聚。因而成為目前最強有力的抗血小板藥物。研究證實，靜脈應用現有的 3種 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗藥 abciximab、 eptifibatide和 tirofiban，可明顯降低非 ST段抬高的急性冠脈綜合征患者包括接受 PCI治療的患者死亡、心肌梗死和緊急靶血管重建的發(fā)生率。 第四十八頁，共九十五頁。 治療 TACFICSTIMI18研究進一步證實了在應用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗藥的患者早期介入治療明顯優(yōu)于保守治療，而被認為是治療中 高危險非 ST段提高的急性冠脈綜合征的理想方案。但因 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗藥價格昂貴，使其在很多國家的應用受到限制。近期公布的 TARGEF研究結果未能證實tirofiban在接受冠脈支架治療的患者中療效優(yōu)于價格是其 4倍的 abciximab，而且?guī)讉€大規(guī)模臨床試驗結果均證實 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗藥的口服制劑不能降低遠期缺血性終點事件發(fā)生率。 第四十九頁，共九十五頁。 治療 PRISM試驗入選了 3232名不穩(wěn)定心絞痛患者應用肝素或 tirofiban。在tirofiban組，最終 48h內死亡，心肌梗死和難治性缺血的發(fā)生率有明顯的下降，但這種下降未能保持 1個月。 PRISM PIUS試驗入選了 1915名具高危因素的不穩(wěn)定性心絞痛 /非 ST段抬高的心肌梗死患者。單獨用 tirofiban治療組，由于病死率高而在試驗中期被迫終止。 Tirofiban加肝素治療在 7天時死亡，非致命性心肌梗死、難治性缺血明顯低于單用肝素者，效果可持續(xù)到 30天。 第五十頁，共九十五頁。 治療 PARAGON試驗顯示 lamifiban加肝素、 ASA與常規(guī)肝素加阿司匹林治療相比明顯降低死亡和非致命性心肌梗死的發(fā)生 (%∶ %)。 多項多中心隨機試驗顯示在經皮冠狀動脈介入 (PCI)中輔助應用GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗藥有益，可以改善預后。 EPIC研究、 EPILOG研究、 CAPTURE研究、 PARAGONB試驗和 RESTORE研究均顯示高?；颊呓邮芤匝“?GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗藥作為 PCI的輔助治療可明顯降低病死率、心肌梗死后緊急血運重建的發(fā)生。 第五十一頁，共九十五頁。 治療 PURSUIT試驗入選了 ，自胸痛發(fā)作 24h內給予靜脈 epfifibatide加肝素，比單獨用肝素治療急性冠脈綜合征患者更為有效 (epfifibatide組，死亡及心肌梗死發(fā)生率為 %，而肝素組為 %， P=)。這種益處的治療后 4天開始顯現，并可持續(xù)至 30天。 PARAGONB試驗入選了 5225名在發(fā)病 12h內無 ST提高的急性冠脈綜合征，在ASA、肝素的根底上， lamifiban組與合用撫慰劑組 (全因死亡，非致死性心肌梗死 )指標相當。但在早期 PCI或因肌鈣蛋白陽性的患者中，加用 lamifiban后 30天的事件發(fā)生率降低。 第五十二頁，共九十五頁。 治療 總之，從 CURE與 CICURE首次證實無 ST段抬高的急性冠脈綜合征聯合使用不同作用機制的抗血小板藥物比單一使用阿司匹林有效，長期聯合用藥平安，療效持續(xù)存在，聯合用藥對接受或未接受 PCI的病人均有效，接受 PCI的病人可能不都再需要 GPⅡ b/Ⅲ a抑制藥。 現有的口服 GPⅡ b/Ⅲ a抑制藥療效不如阿司匹林，出血并發(fā)癥多于阿司匹林，病死率有增高趨勢。 靜脈 GPⅡ b/Ⅲ a抑制藥對于高危接受 PCI的病人有益，可明顯減少血管事件但對于未接受 PCI的病人的作用，目前臨床試驗的結果尚不一致，需進一步研究。 第五十三頁，共九十五頁。 治療 (2)抗凝血藥物 ①肝素： 肝素是直接干擾凝血因子的藥物，其抑制凝血機制效應迅速。還可改變血黏度，促進血液循環(huán)，加強對抗血小板黏附作用和阻止纖維蛋白原轉化為纖維蛋白作用，故具有良好抗凝作用。 肝素靜脈注入 7800U后， 10min就可有抗凝效應，可延長凝血時間 5倍， 1～ 3h后凝血時間恢復到用藥前水平，半衰期約 1h，大劑量半衰期 3h， 50%經尿排出，局部經肝代謝，故肝、腎功能障礙者宜減量。 臨床應用時可 24h持續(xù)靜滴，或每 4～ 6小時靜脈間斷注射，用 5%葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋，連續(xù)靜滴可維持血漿內濃度穩(wěn)定。 第五十四頁，共九十五頁。 治療 可用 800～ 1000U/h。如皮下注射 30～ 60min血漿升高， 2h達頂峰，作用持續(xù)8～ 12h。一般用 7500～ 12500U/8～ 12h，血藥濃度可達 ～ 。因肝素濃度及抗凝活性大小與劑量和血漿中肝素依賴性抗凝蛋白的含量和肝素在體內消除速度有關，應根據凝血時間延長情況適當調節(jié)劑量，常用凝血時間試管法使其延長 1倍＜ 25min，或局部凝血酶時時間 (PTT正常 24～ 25s，或激活的全血凝固時間 ACT，正常值 80～ 120s)延長 ～ 。 近年在冠心病治療中肝素用量趨向小劑量應用。 第五十五頁，共九十五頁。 治療 一般情況用小劑量肝素 5000～ 7500U， 2次 /d，無需作凝血狀態(tài)的連續(xù)檢測?？哲娍傇盒膬瓤朴酶嗡匦┝?7500～ 12500U/12h靜滴或 5000U/8h靜滴，同時合并用硝酸甘油 15～ 50mg/min靜滴，治療不穩(wěn)定心絞痛與對照組比較獲得降低病死率 %(1/90)∶ %(3/35)和防止減少 AMI發(fā)病率%(12/90)∶ %(11/35)，無明顯副作用，個別有皮膚黏膜出血，減量可消失。 本卷須知： 應注意停藥時緩慢減停以防反跳。副作用： 出血現象約 5%，有出血性疾病、肝腎功能不全，應酌情減量，孕婦產后禁用。 第五十六頁，共九十五頁。 治療 由于肝素過量致嚴重出血時需給予硫酸魚精蛋白 1mg中和肝素100U。 蒙特利爾心臟研究所 Thiroux等為比較肝素與阿司匹林的作用，對不穩(wěn)定性心絞痛 484例的治療效果進行了隨機雙盲對照試驗。兩組距最后一次的胸痛發(fā)作 (177。 )h后接受治療，經過 (177。 )天的治療，阿司匹林組(325mg， 2次 /d)心肌梗死發(fā)生率為 %(9/224)，肝素組 (5000U靜注后再依APTT活化局部凝血活酶時活化局部凝血活酶時間調整濃度 )為 %(2/240)，P=。結果提示在不穩(wěn)定性心絞痛急性期，肝素預防心肌梗死的效果優(yōu)于阿司匹林。 第五十七頁，共九十五頁。 治療 肝素與阿司匹林聯合用于不穩(wěn)定心絞痛具有抗凝與抗血小板的潛在優(yōu)勢。同樣在 RISC試驗中，撫慰劑組 199例，肝素組