【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 于存在這種危險(xiǎn)，麥角新堿僅用于已經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠狀動(dòng)脈正?；蚪咏５幕颊?，并從極低劑量開(kāi)始逐漸加量。 正常冠狀動(dòng)脈只有在使用較大劑量 (≥)的麥角新堿時(shí)，才反響為彌漫性動(dòng)脈內(nèi)徑的減小。 第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。 其他輔助檢查 有不典型胸痛而無(wú)變異型心絞痛的患者連續(xù)屢次靜脈注射麥角新堿造成進(jìn)行性彌漫性冠狀動(dòng)脈直徑減小。血管收縮的反響在婦女及冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)整病人表現(xiàn)更明顯，提示有輕度動(dòng)脈粥樣硬化。這種與劑量相關(guān)的冠狀動(dòng)脈彌漫性收縮現(xiàn)象與變異型心絞痛的異常反響不同，后者的典型表現(xiàn)是在極低藥物劑量下引起嚴(yán)重的局部痙攣。在疾病的活動(dòng)期 (至少每天發(fā)作 1次 )的患者對(duì)麥角新堿試驗(yàn)的敏感性增高，而偶爾發(fā)作的變異型心絞痛患者對(duì)其敏感度較低。 第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。 其他輔助檢查 激發(fā)試驗(yàn)需在冠狀動(dòng)脈造影的情況下進(jìn)行，如發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，立刻冠脈內(nèi)給予硝酸甘油 ～ ，并可重復(fù)這一劑量，直至痙攣緩解。 (2)過(guò)度通氣試驗(yàn)： 過(guò)度通氣也可誘發(fā)嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作，心電圖示 ST段抬高、室性心律失常及血管造影示明顯的冠脈痙攣。每天至少發(fā)作 1次的變異型心絞痛活動(dòng)期患者對(duì)過(guò)度通氣的敏感度為 95%，而對(duì)麥角新堿的敏感度為100%。但是，心絞痛發(fā)作頻率較低的患者，過(guò)度通氣試驗(yàn)的敏感度低于麥角新堿，因而其診斷價(jià)值有一定局限性。 第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。 其他輔助檢查 (3)乙酰膽堿試驗(yàn)： 在變異型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿能導(dǎo)致嚴(yán)重的冠脈痙攣。這種痙攣不應(yīng)與乙酰膽堿對(duì)有冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮異常的患者所誘發(fā)的輕微彌漫性縮窄相混淆，因?yàn)檫@種方法可分別誘發(fā)左及右冠狀動(dòng)脈痙攣，對(duì)了解患者是否有多支血管病變或痙攣有用。此法敏感、平安而可靠，其敏感度 (95%)及特異性(99%)與麥角新堿相似。 擬副交感神經(jīng)藥醋甲膽堿 (乙酰甲膽堿 )、組胺及多巴胺也能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，與麥角新堿和乙酰膽堿相似，對(duì)有嚴(yán)重的固定性冠狀動(dòng)脈狹窄的變異性心絞痛患者以及無(wú)局限固定性狹窄的患者，能造成明顯的冠狀動(dòng)脈痙攣。 第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。 其他輔助檢查 用 201鉈 (201Tl)心肌灌注閃爍顯像能證實(shí)動(dòng)脈造影時(shí)有痙攣。痙攣發(fā)作時(shí)灌注區(qū)域出現(xiàn)局限的心肌灌注缺損、冠狀竇血流量減少，支持冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌灌注及局部心肌缺血的關(guān)系。 (CAG) 變異型心絞痛病人的 CAG結(jié)果既可正常，又可異常。典型病人的冠脈正常或有非梗死性病變，但大多數(shù)病人至少有一支主要冠脈近端有固定性狹窄。冠脈痙攣與其病變有密切的關(guān)系，且常發(fā)生于狹窄病變的 1cm范圍內(nèi)，冠脈痙攣的總發(fā)生率以 LAD最高，隨后的順序依次為 RCA、 LCX、 Dia及 RAD。 第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。 其他輔助檢查 但在冠脈無(wú)明顯病變的病人中， PCA痙攣的發(fā)生率高于 LAD，女性那么相對(duì)多見(jiàn)。冠脈痙攣可同時(shí)發(fā)生于一支或多支冠脈的一個(gè)或多個(gè)部位。 第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。 診斷 變異型心絞痛的診斷依據(jù)是通常在靜息發(fā)生短暫胸部不適伴有 ST段抬高，病癥消失時(shí)抬高的 ST段恢復(fù)，無(wú)急性心肌梗死演變過(guò)程。當(dāng) CAG示冠脈正常或只有非梗死性斑塊，那么更支持冠脈痙攣。如果在 CAG時(shí)有自發(fā)性胸痛發(fā)作和 ST段抬高，可見(jiàn)到外膜冠脈局部嚴(yán)重痙攣。當(dāng) CAG示冠脈有阻塞性病變時(shí)，狹窄處冠脈張力增加可引起冠脈完全性阻塞，當(dāng)冠脈持久而嚴(yán)重痙攣時(shí)可并發(fā)急性心肌梗死。 當(dāng) CAG示冠脈正?；蛑挥蟹亲枞园邏K且在病癥發(fā)作時(shí)伴有 ST段抬高，即可確診為變異型心絞痛，不必要進(jìn)一步檢查，因此記錄發(fā)作時(shí)的心電圖至關(guān)重要。 第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。 診斷 如果發(fā)作頻繁， 24h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)可能有助于確立診斷。當(dāng)病癥發(fā)作時(shí)不伴有 ST段抬高，可采取激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)冠脈痙攣。在試驗(yàn)前應(yīng)停用鈣拮抗藥和硝酸酯。 總之，結(jié)合典型的病史、發(fā)作時(shí)心電圖改變即可診斷本病， CAG和激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)發(fā)作不典型者，可協(xié)助診斷。 第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。 鑒別診斷 主動(dòng)脈夾層常產(chǎn)生類似 MI的胸痛。其胸痛的部位常較高，近胸的出口處；呈撕裂狀；起病常較 AMI更為突然；疼痛迅速達(dá)頂峰且范圍廣泛，常反射到背、腰、腹和小腿；疼痛多持續(xù)不緩解，雖可有休克病癥，但病程中常伴有高血壓。主動(dòng)脈夾層可產(chǎn)生壓迫病癥，致使雙側(cè)上肢的血壓不一致，單或雙側(cè)脈搏、頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。 X線和超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈明顯增寬，無(wú) AMI心電圖及血清酶學(xué)的特征性改變。為肯定主動(dòng)脈夾層，常需做超聲波檢查主動(dòng)脈造影和 (或 )磁共振檢查。 第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。 鑒別診斷 如主動(dòng)脈夾層侵及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn) MI，但很少見(jiàn)。大約 5%～ 10%的主動(dòng)脈夾層患者沒(méi)有胸痛。 其疼痛部位和性質(zhì)雖與 AMI相似，但心絞痛發(fā)作時(shí)間一般不超過(guò)半小時(shí)；多不伴有惡心、嘔吐、休克等；無(wú)血清酶學(xué)的特征性變化 (心肌肌鈣蛋白 T可以增高 )；發(fā)作時(shí)雖有 ST段和 T波改變，但為一過(guò)性，心絞痛發(fā)作時(shí) ST段明顯下降，或伴有 T波倒置，應(yīng)注意與非 ST段抬高型 MI鑒別。變異性心絞痛發(fā)作時(shí)， ST段明顯抬高， T波直立，并可伴有室性心律失?；蚓徛孕穆墒С＃瑢?duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián) ST段明顯下降，類似 AMI早期圖形，但發(fā)作