【正文】 四頁(yè)。 病因 目前認(rèn)為血管內(nèi)皮功能不全可能是冠脈痙攣的根本機(jī)制。目前研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生原因是復(fù)雜的，可能與以下因素有關(guān)： 冠脈痙攣似乎是血管內(nèi)皮功能不全的一種病理反響?！白儺愋托慕g痛〞即“ Prinzmetal心絞痛〞 第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。又稱“ Prinzmetal心絞痛〞。 1959年由 Prinzmetal首先描述的繼發(fā)于心肌缺血后出現(xiàn)的少見(jiàn)綜合征，幾乎完全都在靜息時(shí)發(fā)生，無(wú)體力活動(dòng)或情緒沖動(dòng)等誘因，常伴隨心電圖 ST段抬高表現(xiàn)，故也稱之為 Prinzmetal心絞痛。 類別 心血管內(nèi)科 /冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 /心絞痛型冠心病 第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。變異型心絞痛 大頭醫(yī)生 編輯整理 第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。 ICD號(hào) 第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。 第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。多于夜間靜息狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病無(wú)明顯誘發(fā)因素，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔狹窄的根底上發(fā)生痙攣使心肌供血缺乏所致。 流行病學(xué) 流行病學(xué)資料顯示，在所有因心絞痛而住院的病人中有 %～ 1%是變異型心絞痛，因此其發(fā)病率比較高，且有合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性心肌梗死和心律失常 (室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫抖 )，應(yīng)引起臨床的高度重視。局部變異型心絞痛患者有大量吸煙史，而吸煙可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。 冠狀動(dòng)脈內(nèi)有 β腎上腺素能受體， α受體主要分布于大的冠狀動(dòng)脈， β受體存在于大、小冠狀動(dòng)脈，可引起冠狀動(dòng)脈收縮。 病因 粥樣硬化動(dòng)脈對(duì)各種縮血管物質(zhì)反響明顯亢進(jìn)，其機(jī)制可能是膽固醇促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子流向細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加所致。服用硝酸甘油 (有時(shí)需較大劑量 )，可以使痙攣解除。 發(fā)病機(jī)制 變異型心絞痛患者根底的冠狀動(dòng)脈張力可以增高，其冠狀動(dòng)脈痙攣的節(jié)段不僅對(duì)麥角新堿、乙酰膽堿的反響增強(qiáng)，且整個(gè)冠狀動(dòng)脈叢對(duì)血管收縮刺激也表現(xiàn)出高敏感性。變異型心絞痛的發(fā)生頻率不被 α腎上腺素能阻滯藥、血清素受體阻滯藥、抑制血栓素 A產(chǎn)生和服用前列環(huán)素減少。 發(fā)病機(jī)制 血漿內(nèi)纖維蛋白的濃度在 24h內(nèi)是波動(dòng)的，其頂峰發(fā)生在午夜和凌晨，這與患者心肌缺血發(fā)作的頻度一致。發(fā)生于有嚴(yán)重固定性狹窄的冠脈占 50%～ 70%， CAG顯示單支病變占 39%，多支病變占 19%。 臨床表現(xiàn) 變異型心絞痛較慢性穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病年齡提前，且除吸煙較多外，大多數(shù)無(wú)經(jīng)典的冠心病易患因素。 臨床表現(xiàn) 而被病人描述為疼痛，常常伴隨因心律失常所致的暈厥。 (6)變異型心絞痛的發(fā)作常呈周期性： 其常在短暫的幾周內(nèi)集中發(fā)作而在隨后的長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)卻處于疾病緩解期，其間無(wú)病癥或無(wú)病癥性缺血性事件。 (8)舌下含化硝酸甘油或硝苯地平可迅速緩解病癥。 并發(fā)癥 變異型心絞痛常并發(fā)急性心肌梗死和嚴(yán)重的心律失常，包括室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫抖及猝死。 ST段及 T波的變化是由于心肌缺血所致傳導(dǎo)障礙的結(jié)果，可能引起致命性心律失常。心肌缺血發(fā)作時(shí)可能發(fā)生短暫的傳導(dǎo)阻滯。有些病人發(fā)生的惡性心律失常常由再灌注引起，表現(xiàn)為釋放少量 CKMB的心肌細(xì)胞損傷，胸痛持久，但沒(méi)有持續(xù)的心電圖 ST段變化，而可有短暫的 Q波。臨床研究證實(shí)，這種心室功能異常比心絞痛病癥及心電圖變化發(fā)生更早。 第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。 (1)麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)： 馬來(lái)酸麥角新堿是一種麥角生物堿，可刺激 α腎上腺能受體及 5羥色胺血清素受體而對(duì)血管平滑肌產(chǎn)生直接的收縮作用，用于誘導(dǎo)變異型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈痙攣，是一個(gè)敏感而特異的檢查方法。誘導(dǎo)一次陽(yáng)性結(jié)果所需的劑量與疼痛自發(fā)性發(fā)作的頻度呈反比。 第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。在疾病的活動(dòng)期 (至少每天發(fā)作 1次 )的患者對(duì)麥角新堿試驗(yàn)的敏感性增高，而偶爾發(fā)作的變異型心絞痛患者對(duì)其敏感度較低。每天至少發(fā)作 1次的變異型心絞痛活動(dòng)期患者對(duì)過(guò)度通氣的敏感度為 95%，而對(duì)麥角新堿的敏感度為100%。這種痙攣不應(yīng)與乙酰膽堿對(duì)有冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮異常的患者所誘發(fā)的輕微彌漫性縮窄相混淆，因?yàn)檫@種方法可分別誘發(fā)左及右冠狀動(dòng)脈痙攣，對(duì)了解患者是否有多支血管病變或痙攣有用。 其他輔助檢查 用 201鉈 (201Tl)心肌灌注閃爍顯像能證實(shí)動(dòng)脈造影時(shí)有痙攣。冠脈痙攣與其病變有密切的關(guān)系，且常發(fā)生于狹窄病變的 1cm范圍內(nèi)，冠脈痙攣的總發(fā)生率以 LAD最高，隨后的順序依次為 RCA、 LCX、 Dia及 RAD。 第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。當(dāng) CAG示冠脈有阻塞性病變時(shí)，狹窄處冠脈張力增加可引起冠脈完全性阻塞，當(dāng)冠脈持久而嚴(yán)重痙攣時(shí)可并發(fā)急性心肌梗死。當(dāng)病癥發(fā)作時(shí)不伴有 ST段抬高，可采取激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)冠脈痙攣。 鑒別診斷 主動(dòng)脈夾層常產(chǎn)生類似 MI的胸痛。為肯定主動(dòng)脈夾層，常需做超聲波檢查主動(dòng)脈造影和 (或 )磁共振檢查。 其疼痛部位和性質(zhì)雖與 AMI相似，但心絞痛發(fā)作時(shí)間一般不超過(guò)半小時(shí)；多不伴有惡心、嘔吐、休克等；無(wú)血清酶學(xué)的特征性變化 (心肌肌鈣蛋白 T可以增高 )；發(fā)作時(shí)雖有 ST段和 T波改變，但為一過(guò)性，心絞痛發(fā)作時(shí) ST段明顯下降，或伴有 T波倒置，應(yīng)注意與非 ST段抬高型 MI鑒別。動(dòng)態(tài)觀察血清酶學(xué)及心肌肌鈣蛋白 T的變化是鑒別診斷的要點(diǎn)之一。 鑒別診斷 放