【正文】 因此急性心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)＜ 40%或室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù) ≤，且無(wú)禁忌證的患者，均應(yīng)使用 ACEI。 內(nèi)容總結(jié) 變異型心絞痛。心電圖 ST段抬高反映相應(yīng)區(qū)域的心室壁有急性心肌缺血。 名詞解釋 過(guò)去認(rèn)為變異型心絞痛多系嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈阻塞所致，近年來(lái)認(rèn)為主要是由冠狀動(dòng)脈大支痙攣所致。④個(gè)別患者可有 R波增高、變寬 。大多數(shù)患者不發(fā)作時(shí)無(wú)自覺(jué)病癥，休息時(shí)心電圖多無(wú)異常，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)亦多屬陰性。 名詞解釋 其特點(diǎn)為：心絞痛多在安靜狀態(tài)下發(fā)作，而與體力勞動(dòng)、精神緊張等因素?zé)o關(guān)。又稱“血管痙攣性心絞痛〞。 名詞解釋 冠狀動(dòng)脈痙攣可能與腎上腺素能神經(jīng)受到刺激有關(guān)。⑥局部病例左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) U波倒置。②原有 ST段壓低者，那么可出現(xiàn)“偽改善〞 。不因臥床休息而緩解，含服硝酸甘油可緩解。最早由Prinzmetal于 1959年首先提出，故又稱為“ Prinzmetal型心絞痛〞或“ Prinzmetal綜合征〞。 另外，針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血病癥者，盡管還不能明確診斷冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長(zhǎng)期服用，并祛除血脂異常、高血壓等危險(xiǎn)因素。 預(yù)防 辛伐他汀、普伐他汀、氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用?？刹捎玫乃幬镉忻劳新鍫?、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。 采用已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重。 (2)控制高危因素： 針對(duì)冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。一級(jí)預(yù)防是指對(duì)尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險(xiǎn)因素，以防患病，減少發(fā)病率。也有病癥消失一段時(shí)間后復(fù)發(fā)者，但再用鈣拮抗藥及硝酸酯治療仍然有效。冠脈狹窄病變?cè)絿?yán)重，那么發(fā)生持續(xù)性心絞痛、急性心肌梗死及死亡的危險(xiǎn)性越高。其預(yù)后是良好的。對(duì)于那些冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重固定性狹窄部位的患者，藥物治療不能滿意地控制變異型心絞痛發(fā)作時(shí)，可行 PTCA或CABG術(shù)。如果冠狀動(dòng)脈有固定性阻塞病變，在做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) (CABG)時(shí)應(yīng)加做神經(jīng)叢切除，防止術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣，或在手術(shù)后應(yīng)用鈣拮抗劑以防止血管痙攣。二硝酸異山梨醇半衰期更短，故應(yīng)用時(shí)就 4～ 6小時(shí) 1次，因變異型心絞痛多為后半夜凌晨發(fā)作，給藥時(shí)應(yīng)注意后半夜的藥效臨睡前服長(zhǎng)效緩釋鈣離子拮抗藥起協(xié)同作用，控制后半夜的發(fā)作。如合并有高血壓者首選硝苯地平，如心律偏快那么地爾硫卓更佳。目前認(rèn)為二者合用可產(chǎn)生協(xié)同作用而增強(qiáng)療效。同樣口含硝苯地平粉(10mg)10min內(nèi)不能緩解發(fā)作者亦可重復(fù)。 第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。 鑒別診斷 心絞痛發(fā)作時(shí)一般不出現(xiàn)病理性 Q波。大約 5%～ 10%的主動(dòng)脈夾層患者沒(méi)有胸痛。 X線和超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈明顯增寬，無(wú) AMI心電圖及血清酶學(xué)的特征性改變。 第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。 診斷 如果發(fā)作頻繁， 24h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)可能有助于確立診斷。如果在 CAG時(shí)有自發(fā)性胸痛發(fā)作和 ST段抬高，可見(jiàn)到外膜冠脈局部嚴(yán)重痙攣。冠脈痙攣可同時(shí)發(fā)生于一支或多支冠脈的一個(gè)或多個(gè)部位。典型病人的冠脈正?；蛴蟹枪Ｋ佬圆∽?，但大多數(shù)病人至少有一支主要冠脈近端有固定性狹窄。 第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。 其他輔助檢查 (3)乙酰膽堿試驗(yàn)： 在變異型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿能導(dǎo)致嚴(yán)重的冠脈痙攣。 (2)過(guò)度通氣試驗(yàn)： 過(guò)度通氣也可誘發(fā)嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作，心電圖示 ST段抬高、室性心律失常及血管造影示明顯的冠脈痙攣。這種與劑量相關(guān)的冠狀動(dòng)脈彌漫性收縮現(xiàn)象與變異型心絞痛的異常反響不同，后者的典型表現(xiàn)是在極低藥物劑量下引起嚴(yán)重的局部痙攣。 正常冠狀動(dòng)脈只有在使用較大劑量 (≥)的麥角新堿時(shí)，才反響為彌漫性動(dòng)脈內(nèi)徑的減小。常用靜脈給藥劑量范圍為 ～ 。 變異型心絞痛根據(jù)發(fā)作時(shí)心電圖上 ST段短暫性抬高即可診斷，如果未能獲得發(fā)作時(shí)的心電圖，而臨床又疑心此病時(shí)，可行激發(fā)試驗(yàn)以協(xié)助診斷。有變異型心絞痛而無(wú)胸痛時(shí)冠狀動(dòng)脈造影正常的患者，單純有非勞力性心絞痛，胸痛發(fā)作時(shí)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的 ST段抬高。 其他輔助檢查 近端冠狀動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致透壁性心肌缺血及節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。 在有心臟停搏史而冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄的存活者中，其自發(fā)或誘發(fā)的局部冠脈痙攣可引起致命性的室性心律失常。ST段移位可發(fā)生在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)，在下壁及前壁導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn) ST段抬高 (反映廣泛的心肌缺血 )者猝死的危險(xiǎn)增高。有些病人發(fā)作時(shí) ST段抬高，但隨后出現(xiàn) ST段壓低伴 T波變化。 第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 如偏頭痛和雷諾現(xiàn)象有一定關(guān)系。 (5)誘發(fā)原因通常為高通氣、運(yùn)動(dòng)及暴露于寒冷環(huán)境中。 (3)胸部不適通常非常嚴(yán)重： 第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。 第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。 典型變異心絞痛的冠狀動(dòng)脈是正?；驇缀跽?，這占所有變異型心絞痛病人的 10%～ 20%。 第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。 發(fā)病機(jī)制 由于冠狀動(dòng)脈痙攣可出現(xiàn)于去神經(jīng)的移植心臟或離體心臟，故目前認(rèn)為中樞神經(jīng)在引起冠狀動(dòng)脈痙攣中并不起主要作用。 第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。起病前無(wú)任何使心肌耗氧量提高的誘因存在，如心率加快或血壓增高等。 第十頁(yè)，共五十