【正文】 進或心律失常。隨著冠心病血運重建技術的廣泛應用和有效的抗心絞痛藥物治療，冠心病病人的預期壽命的延長，因此不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)病率越來越高。 研究說明，在許多不穩(wěn)定型心絞痛患者中，氧供量的減少，而不是需氧量的增加，誘發(fā)心肌缺血，后者是慢性穩(wěn)定型心絞痛最常見的促發(fā)因素。 第十二頁，共九十五頁。 在近 24h內(nèi)再發(fā)作的不穩(wěn)定型心絞痛患者中，血漿和尿中由血小板聚集衍生的血栓素 A分解的代謝產(chǎn)物增高，提示血栓素的局部釋放可能與不穩(wěn)定型心絞痛事件有關。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，冠狀動脈內(nèi)血栓形成伴有與纖維蛋白溶解活性降低有關的高凝狀態(tài)。 發(fā)病機制 這些物質(zhì)對調(diào)節(jié)血管的舒縮反響及維持血管通暢起著重要作用。 臨床表現(xiàn) 不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強些，經(jīng)常被描述為疼痛，可持續(xù)長達 30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。 臨床表現(xiàn) 這類病人盡管臨床表現(xiàn)與普通心絞痛相似，但病理生理機制和預后不同。如疼痛發(fā)作時伴有急性充血性心力衰竭或體循環(huán)血壓過低的體征，那么提示預后不良。 。 其他輔助檢查 在不穩(wěn)定型心絞痛中，短暫的 ST段偏移、下降或抬高，和 (或 )T波倒置經(jīng)常發(fā)生，但不是所有的病人都有的。 如果患者具有慢性穩(wěn)定型心絞痛的典型病史，或確定的冠心病診斷 (先前有心肌梗死、冠狀動脈造影圖片異?；蛴蟹乔秩胄赃\動試驗陽性病史 )，不穩(wěn)定型心絞痛的診斷可根據(jù)臨床病癥特點做出，甚至沒有心電圖變化。因此，對 ST段進行連續(xù)監(jiān)測是很有意義的。 (2)原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時頻繁發(fā)作者。 (2)惡化勞力型心絞痛： 病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯降低。 診斷 (2)心絞痛發(fā)作時心電圖 ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應及時記錄發(fā)作時和病癥緩解后的心電圖，動態(tài) ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或 ST段抬高 (肢體導聯(lián) ≥1mm，胸導聯(lián) ≥2mm)有診斷意義。其內(nèi)容應包括： ①活動耐量降低的程度。 第三十七頁，共九十五頁。 鑒別診斷 對于以急性胸痛之病癥首診的病人，與以下疾病鑒別： 本病的胸痛時間較穩(wěn)定型心絞痛的時間更長，常常在 30min以上，且程度更嚴重，還有其他許多并發(fā)病癥，但主要鑒別點是有 ECG的動態(tài)演變和在起病 6～ 12h后心肌酶后肌鈣蛋白的序列變化。 治療 迅速緩解胸痛病癥，改善心肌缺血，提高生存率，降低死亡或非致命性心肌梗死的危險性。 (4)連續(xù)心電圖監(jiān)測： 第四十二頁，共九十五頁。 第四十四頁，共九十五頁。經(jīng) 6個月的隨訪，噻氯匹定 (抵克力得 )劑量為 500mg/d，可使致死性與非致死性心肌梗死發(fā)生率由 %降至 %，危險度減少 %(P=)。血小板聚集是急性冠脈綜合征發(fā)病中的血栓形成的關鍵環(huán)節(jié)之一。 第四十九頁，共九十五頁。 多項多中心隨機試驗顯示在經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI)中輔助應用GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗藥有益，可以改善預后。 治療 總之，從 CURE與 CICURE首次證實無 ST段抬高的急性冠脈綜合征聯(lián)合使用不同作用機制的抗血小板藥物比單一使用阿司匹林有效，長期聯(lián)合用藥平安，療效持續(xù)存在，聯(lián)合用藥對接受或未接受 PCI的病人均有效，接受 PCI的病人可能不都再需要 GPⅡ b/Ⅲ a抑制藥。 第五十四頁，共九十五頁。空軍總院心內(nèi)科用肝素小劑量 7500～ 12500U/12h靜滴或 5000U/8h靜滴，同時合并用硝酸甘油 15～ 50mg/min靜滴，治療不穩(wěn)定心絞痛與對照組比較獲得降低病死率 %(1/90)∶ %(3/35)和防止減少 AMI發(fā)病率%(12/90)∶ %(11/35)，無明顯副作用，個別有皮膚黏膜出血，減量可消失。 )天的治療，阿司匹林組(325mg， 2次 /d)心肌梗死發(fā)生率為 %(9/224)，肝素組 (5000U靜注后再依APTT活化局部凝血活酶時活化局部凝血活酶時間調(diào)整濃度 )為 %(2/240)，P=。 治療 這項研究確立了在不穩(wěn)定心絞痛 /非 ST段抬高的心肌梗死患者中短期使用肝素的臨床價值。一般不需實驗室監(jiān)測抗凝活性，毒性小、平安，每天只需用 1～ 2次。心肌缺血時血液和心肌兒茶酚胺增加，使心率加快，心肌收縮力加強，血壓升高， β阻滯藥可阻滯心臟 β1受體，拮抗兒茶酚胺，使心率減慢，心肌收縮減弱，血管擴張，血壓下降，心肌耗氧量減少，導致缺血心肌的氧供需矛盾在低水平上得到平衡，從而改善心肌血流灌注和臨床病癥。 1998年國際冠心病預防專題委員會冠心病防治指南已將 β阻滯藥用于心肌梗死的二級預防。 (6)鈣離子拮抗藥： 二氫吡啶類如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等，其主要效應是血管擴張作用，可導致不同程度的反射性交感神經(jīng)興奮，并可能產(chǎn)生增強心肌收縮力加快心率的作用。 第六十六頁，共九十五頁。 第六十八頁，共九十五頁。 目前，常用的他汀類及其劑量： 洛伐他汀 10～ 80mg/d；普伐他汀 5～ 40mg/d；辛伐他汀 5～40mg/d；氟伐他汀 5～ 40mg/d；阿托伐他汀 10～ 80mg/d。 預后 不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死在發(fā)病機制和臨床上密切相關。 左冠狀動脈主干病變最具危險性，三支冠狀動脈病變的危險性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險性大于右冠狀動脈和盤旋支病變以及近端病變的危險性大于遠端病變的危險性。二級預防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復發(fā)或防止病情加重。目前已肯定有預防作用的藥物有： (1)抗血小板藥： 阿司匹林已被證實可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應用阿司匹林可使再梗死率下降大約 25%；如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。 (4)ACEI： 多應用于伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。發(fā)作時心電圖可有 ST段壓低和 T波倒置，但發(fā)作后可恢復。它包括了除穩(wěn)定型心絞痛之外的所有類型的心絞痛，還包括冠狀動脈成形術后心絞痛、冠狀動脈旁路術后心絞痛等新近提出的心絞痛類型。③冠狀動脈容易痙攣，這在變異型心絞痛最為明顯。 病理解剖 大多數(shù)斑塊破裂發(fā)生于那些脂質(zhì)核心柔軟、纖維帽薄弱且易于發(fā)生炎癥的斑塊。 初發(fā)勞力型心絞痛新近發(fā)生的嚴重心絞痛〔發(fā)病時間在 1個月以內(nèi)〕， CCS〔加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準〕分級， Ⅲ 級以上的心絞痛為初發(fā)性心絞痛，尤其注意近 48小時內(nèi)有無靜息心絞痛發(fā)作及其發(fā)作頻率變化。 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近一個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低〔心絞痛分級至少增加 1級，到達 Ⅲ級〕 加拿大心血管病學會〔 CSS〕的心絞痛分級 注：此表引自美國心臟病學會〔 ACC〕 /美國心臟學會〔 AHA〕 /美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會〔 ACP〕指定的 ?慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南 ? 第八十九頁，共九十五頁。 UA復發(fā)表現(xiàn)或病癥、或盡管藥物治療但仍有嚴重〔 CCSIII級〕穩(wěn)定型心絞痛并適合血管重建治療的患者，應及時做冠狀動脈造影〔證據(jù)級別： B〕。對于沒有呼吸窘迫或動脈低氧血癥征象的所有不穩(wěn)定性心絞痛病人，目前沒有證據(jù)支持其吸氧。上述臨床研究均證明急性冠脈綜合征患者越早運用他汀類治療越好。 第九十二頁，共九十五頁。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音 (s3)、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全等體征。 第八十七頁，共九十五頁。脆弱斑塊的薄弱纖維帽將其脂質(zhì)核心與血流分隔開來，這種斑塊常從冠狀動脈的肩部區(qū)域破裂，而冠狀動脈管腔得以保存，與非閉塞性或閉塞性栓塞有關的血小板經(jīng)常向下游遷移，栓塞心肌的微小動脈和毛細血管 第八十五頁，共九十五頁。故“不穩(wěn)定型心絞痛〞是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性增劇或恢復為穩(wěn)定型。②冠狀動脈病變短期內(nèi)迅速加重，血小板聚集、暫時性血栓形成 。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。 預防 只要無禁忌證，冠心病患者均應使用 β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后；有資料說明，急性心肌梗死后患者應用 β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低 20%～ 25%。 預防 對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，防止或改變不良生活習慣，如戒煙、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。 第七十三頁，共九十五頁。盡管不穩(wěn)定型心絞痛患者可以出現(xiàn)困難的治療問題，實際上約 95%的患者在短期內(nèi)不會開展成為心肌梗死。 第七十頁，共九十五頁。 在不少頸動脈斑塊研究中觀察測定與斑塊穩(wěn)定性相關的指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氧化型 LDLC(低密度脂蛋白 膽固醇 )含量顯著下降 (氧化型 LDLC易促使斑塊破裂 )；膠原組織含量顯著高于撫慰劑組而巨噬細胞含量顯著低于撫慰劑組，有助于加固纖維帽和穩(wěn)定斑塊；又有一個試驗說明他汀類治療在高切與低切狀態(tài)下均使患者的血小板沉降率有顯著降低。由于硝苯地平、維拉帕米、地爾硫草對心肌血管作用不同宜選用相應藥物治療。 第六十五頁，共九十五頁。在急性心肌梗死中應用阻滯藥時，其副作用并不多見。 治療 大量雙盲撫慰劑臨床對照研究充分證明 β阻滯藥對穩(wěn)定型心絞痛有效，普萘洛爾 (心得安 )可使心絞痛發(fā)作減少 55%～ 83%。 第六十頁，共九十五頁。 FRIC、ESSENCE、 TIMI～ 11B、 FRAXIS試驗直接比較了低分子肝素與普通肝素的療效，ESSENCE說明依諾肝素鈉組 14天時的重大臨床事件 (死亡、心肌梗死或心絞痛復發(fā) )發(fā)生率減少 %， 30天時減少 19%，病死率和心肌梗死有下降的趨勢。 第五十七頁，共九十五頁。副作用： 出血現(xiàn)象約 5%，有出血性疾病、肝腎功能不全，應酌情減量，孕婦產(chǎn)后禁用。如皮下注射 30～ 60min血漿升高， 2h達頂峰，作用持續(xù)8～ 12h。 靜脈 GPⅡ b/Ⅲ a抑制藥對于高危接受 PCI的病人有益，可明顯減少血管事