【正文】 進(jìn)或心律失常。隨著冠心病血運(yùn)重建技術(shù)的廣泛應(yīng)用和有效的抗心絞痛藥物治療，冠心病病人的預(yù)期壽命的延長，因此不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)病率越來越高。 研究說明，在許多不穩(wěn)定型心絞痛患者中，氧供量的減少，而不是需氧量的增加，誘發(fā)心肌缺血，后者是慢性穩(wěn)定型心絞痛最常見的促發(fā)因素。 第十二頁，共九十五頁。 在近 24h內(nèi)再發(fā)作的不穩(wěn)定型心絞痛患者中，血漿和尿中由血小板聚集衍生的血栓素 A分解的代謝產(chǎn)物增高，提示血栓素的局部釋放可能與不穩(wěn)定型心絞痛事件有關(guān)。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成伴有與纖維蛋白溶解活性降低有關(guān)的高凝狀態(tài)。 發(fā)病機(jī)制 這些物質(zhì)對(duì)調(diào)節(jié)血管的舒縮反響及維持血管通暢起著重要作用。 臨床表現(xiàn) 不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強(qiáng)些，經(jīng)常被描述為疼痛，可持續(xù)長達(dá) 30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。 臨床表現(xiàn) 這類病人盡管臨床表現(xiàn)與普通心絞痛相似，但病理生理機(jī)制和預(yù)后不同。如疼痛發(fā)作時(shí)伴有急性充血性心力衰竭或體循環(huán)血壓過低的體征，那么提示預(yù)后不良。 。 其他輔助檢查 在不穩(wěn)定型心絞痛中，短暫的 ST段偏移、下降或抬高，和 (或 )T波倒置經(jīng)常發(fā)生，但不是所有的病人都有的。 如果患者具有慢性穩(wěn)定型心絞痛的典型病史，或確定的冠心病診斷 (先前有心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影圖片異常或有非侵入性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性病史 )，不穩(wěn)定型心絞痛的診斷可根據(jù)臨床病癥特點(diǎn)做出，甚至沒有心電圖變化。因此，對(duì) ST段進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)是很有意義的。 (2)原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作者。 (2)惡化勞力型心絞痛： 病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯降低。 診斷 (2)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和病癥緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài) ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或 ST段抬高 (肢體導(dǎo)聯(lián) ≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián) ≥2mm)有診斷意義。其內(nèi)容應(yīng)包括： ①活動(dòng)耐量降低的程度。 第三十七頁，共九十五頁。 鑒別診斷 對(duì)于以急性胸痛之病癥首診的病人，與以下疾病鑒別： 本病的胸痛時(shí)間較穩(wěn)定型心絞痛的時(shí)間更長，常常在 30min以上，且程度更嚴(yán)重，還有其他許多并發(fā)病癥，但主要鑒別點(diǎn)是有 ECG的動(dòng)態(tài)演變和在起病 6～ 12h后心肌酶后肌鈣蛋白的序列變化。 治療 迅速緩解胸痛病癥，改善心肌缺血，提高生存率，降低死亡或非致命性心肌梗死的危險(xiǎn)性。 (4)連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)： 第四十二頁，共九十五頁。 第四十四頁，共九十五頁。經(jīng) 6個(gè)月的隨訪，噻氯匹定 (抵克力得 )劑量為 500mg/d，可使致死性與非致死性心肌梗死發(fā)生率由 %降至 %，危險(xiǎn)度減少 %(P=)。血小板聚集是急性冠脈綜合征發(fā)病中的血栓形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。 第四十九頁，共九十五頁。 多項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)顯示在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (PCI)中輔助應(yīng)用GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗藥有益，可以改善預(yù)后。 治療 總之，從 CURE與 CICURE首次證實(shí)無 ST段抬高的急性冠脈綜合征聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的抗血小板藥物比單一使用阿司匹林有效，長期聯(lián)合用藥平安，療效持續(xù)存在，聯(lián)合用藥對(duì)接受或未接受 PCI的病人均有效，接受 PCI的病人可能不都再需要 GPⅡ b/Ⅲ a抑制藥。 第五十四頁，共九十五頁?？哲娍傇盒膬?nèi)科用肝素小劑量 7500～ 12500U/12h靜滴或 5000U/8h靜滴，同時(shí)合并用硝酸甘油 15～ 50mg/min靜滴，治療不穩(wěn)定心絞痛與對(duì)照組比較獲得降低病死率 %(1/90)∶ %(3/35)和防止減少 AMI發(fā)病率%(12/90)∶ %(11/35)，無明顯副作用，個(gè)別有皮膚黏膜出血，減量可消失。 )天的治療，阿司匹林組(325mg， 2次 /d)心肌梗死發(fā)生率為 %(9/224)，肝素組 (5000U靜注后再依APTT活化局部凝血活酶時(shí)活化局部凝血活酶時(shí)間調(diào)整濃度 )為 %(2/240)，P=。 治療 這項(xiàng)研究確立了在不穩(wěn)定心絞痛 /非 ST段抬高的心肌梗死患者中短期使用肝素的臨床價(jià)值。一般不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)抗凝活性，毒性小、平安，每天只需用 1～ 2次。心肌缺血時(shí)血液和心肌兒茶酚胺增加，使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，血壓升高， β阻滯藥可阻滯心臟 β1受體，拮抗兒茶酚胺，使心率減慢，心肌收縮減弱，血管擴(kuò)張，血壓下降，心肌耗氧量減少，導(dǎo)致缺血心肌的氧供需矛盾在低水平上得到平衡，從而改善心肌血流灌注和臨床病癥。 1998年國際冠心病預(yù)防專題委員會(huì)冠心病防治指南已將 β阻滯藥用于心肌梗死的二級(jí)預(yù)防。 (6)鈣離子拮抗藥： 二氫吡啶類如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等，其主要效應(yīng)是血管擴(kuò)張作用，可導(dǎo)致不同程度的反射性交感神經(jīng)興奮，并可能產(chǎn)生增強(qiáng)心肌收縮力加快心率的作用。 第六十六頁，共九十五頁。 第六十八頁，共九十五頁。 目前，常用的他汀類及其劑量： 洛伐他汀 10～ 80mg/d；普伐他汀 5～ 40mg/d；辛伐他汀 5～40mg/d；氟伐他汀 5～ 40mg/d；阿托伐他汀 10～ 80mg/d。 預(yù)后 不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死在發(fā)病機(jī)制和臨床上密切相關(guān)。 左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，三支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和盤旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。二級(jí)預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有： (1)抗血小板藥： 阿司匹林已被證實(shí)可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約 25%；如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。 (4)ACEI： 多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。發(fā)作時(shí)心電圖可有 ST段壓低和 T波倒置，但發(fā)作后可恢復(fù)。它包括了除穩(wěn)定型心絞痛之外的所有類型的心絞痛，還包括冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后心絞痛等新近提出的心絞痛類型。③冠狀動(dòng)脈容易痙攣，這在變異型心絞痛最為明顯。 病理解剖 大多數(shù)斑塊破裂發(fā)生于那些脂質(zhì)核心柔軟、纖維帽薄弱且易于發(fā)生炎癥的斑塊。 初發(fā)勞力型心絞痛新近發(fā)生的嚴(yán)重心絞痛〔發(fā)病時(shí)間在 1個(gè)月以內(nèi)〕， CCS〔加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〕分級(jí)， Ⅲ 級(jí)以上的心絞痛為初發(fā)性心絞痛，尤其注意近 48小時(shí)內(nèi)有無靜息心絞痛發(fā)作及其發(fā)作頻率變化。 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近一個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低〔心絞痛分級(jí)至少增加 1級(jí)，到達(dá) Ⅲ級(jí)〕 加拿大心血管病學(xué)會(huì)〔 CSS〕的心絞痛分級(jí) 注：此表引自美國心臟病學(xué)會(huì)〔 ACC〕 /美國心臟學(xué)會(huì)〔 AHA〕 /美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)〔 ACP〕指定的 ?慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南 ? 第八十九頁，共九十五頁。 UA復(fù)發(fā)表現(xiàn)或病癥、或盡管藥物治療但仍有嚴(yán)重〔 CCSIII級(jí)〕穩(wěn)定型心絞痛并適合血管重建治療的患者，應(yīng)及時(shí)做冠狀動(dòng)脈造影〔證據(jù)級(jí)別： B〕。對(duì)于沒有呼吸窘迫或動(dòng)脈低氧血癥征象的所有不穩(wěn)定性心絞痛病人，目前沒有證據(jù)支持其吸氧。上述臨床研究均證明急性冠脈綜合征患者越早運(yùn)用他汀類治療越好。 第九十二頁，共九十五頁。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音 (s3)、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。 第八十七頁，共九十五頁。脆弱斑塊的薄弱纖維帽將其脂質(zhì)核心與血流分隔開來，這種斑塊常從冠狀動(dòng)脈的肩部區(qū)域破裂，而冠狀動(dòng)脈管腔得以保存，與非閉塞性或閉塞性栓塞有關(guān)的血小板經(jīng)常向下游遷移，栓塞心肌的微小動(dòng)脈和毛細(xì)血管 第八十五頁，共九十五頁。故“不穩(wěn)定型心絞痛〞是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性增劇或恢復(fù)為穩(wěn)定型。②冠狀動(dòng)脈病變短期內(nèi)迅速加重，血小板聚集、暫時(shí)性血栓形成 。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。 預(yù)防 只要無禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用 β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件后；有資料說明，急性心肌梗死后患者應(yīng)用 β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低 20%～ 25%。 預(yù)防 對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，防止或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。 第七十三頁，共九十五頁。盡管不穩(wěn)定型心絞痛患者可以出現(xiàn)困難的治療問題，實(shí)際上約 95%的患者在短期內(nèi)不會(huì)開展成為心肌梗死。 第七十頁，共九十五頁。 在不少頸動(dòng)脈斑塊研究中觀察測(cè)定與斑塊穩(wěn)定性相關(guān)的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氧化型 LDLC(低密度脂蛋白 膽固醇 )含量顯著下降 (氧化型 LDLC易促使斑塊破裂 )；膠原組織含量顯著高于撫慰劑組而巨噬細(xì)胞含量顯著低于撫慰劑組，有助于加固纖維帽和穩(wěn)定斑塊；又有一個(gè)試驗(yàn)說明他汀類治療在高切與低切狀態(tài)下均使患者的血小板沉降率有顯著降低。由于硝苯地平、維拉帕米、地爾硫草對(duì)心肌血管作用不同宜選用相應(yīng)藥物治療。 第六十五頁，共九十五頁。在急性心肌梗死中應(yīng)用阻滯藥時(shí)，其副作用并不多見。 治療 大量雙盲撫慰劑臨床對(duì)照研究充分證明 β阻滯藥對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效，普萘洛爾 (心得安 )可使心絞痛發(fā)作減少 55%～ 83%。 第六十頁，共九十五頁。 FRIC、ESSENCE、 TIMI～ 11B、 FRAXIS試驗(yàn)直接比較了低分子肝素與普通肝素的療效，ESSENCE說明依諾肝素鈉組 14天時(shí)的重大臨床事件 (死亡、心肌梗死或心絞痛復(fù)發(fā) )發(fā)生率減少 %， 30天時(shí)減少 19%，病死率和心肌梗死有下降的趨勢(shì)。 第五十七頁，共九十五頁。副作用： 出血現(xiàn)象約 5%，有出血性疾病、肝腎功能不全，應(yīng)酌情減量，孕婦產(chǎn)后禁用。如皮下注射 30～ 60min血漿升高， 2h達(dá)頂峰，作用持續(xù)8～ 12h。 靜脈 GPⅡ b/Ⅲ a抑制藥對(duì)于高危接受 PCI的病人有益，可明顯減少血管事