【正文】 由于冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對冠心病的積極預防有著十分重要的意義。冠心病的預防包括一級預防和二級預防兩個方面。一級預防是指對尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險因素，以防患病，減少發(fā)病率。二級預防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復發(fā)或防止病情加重。 包括兩種情況： (1)健康教育： 第七十五頁，共九十五頁。 預防 對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，防止或改變不良生活習慣，如戒煙、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。 (2)控制高危因素： 針對冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當然，在這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等；而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。 第七十六頁，共九十五頁。 預防 處理方法包括選用適當藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當體力活動、控制體重、控制糖尿病等。 采用已經驗證過有效的藥物，預防冠心病的復發(fā)和病情加重。目前已肯定有預防作用的藥物有： (1)抗血小板藥： 阿司匹林已被證實可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應用阿司匹林可使再梗死率下降大約 25%；如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。 (2)β受體阻滯藥： 第七十七頁，共九十五頁。 預防 只要無禁忌證，冠心病患者均應使用 β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后；有資料說明，急性心肌梗死后患者應用 β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低 20%～ 25%。可采用的藥物有美托洛爾、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。 (3)他汀類降脂藥： 研究結果顯示出冠心病患者的長期調脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或 CABC的患者數(shù)量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過程等功能。 第七十八頁，共九十五頁。 預防 辛伐他汀、普伐他汀、氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。 (4)ACEI： 多應用于伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗結果證實 ACEI降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后，射血分數(shù)＜ 40%或室壁運動指數(shù) ≤，且無禁忌證的患者，均應使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。 另外，針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血病癥者，盡管還不能明確診斷冠心病，但應視為冠心病的高危人群，給予積極預防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，并祛除血脂異常、高血壓等危險因素。 第七十九頁，共九十五頁。 名詞解釋 又稱“上升型心絞痛〞。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個月內疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經常變動，進行性增劇或恢復為穩(wěn)定型。本型心絞痛常因較輕勞動或情緒沖動而誘發(fā)，故發(fā)作次數(shù)較多，疼痛也較劇烈，發(fā)作時間較長，可超過 10min，硝酸甘油不能立即緩解。發(fā)作時心電圖可有 ST段壓低和 T波倒置，但發(fā)作后可恢復。心絞痛不穩(wěn)定狀態(tài)的發(fā)生原因有：①在精神、神經因素影響下，心肌需氧量增加 。②冠狀動脈病變短期內迅速加重，血小板聚集、暫時性血栓形成 。③冠狀動脈容易痙攣，這在變異型心絞痛最為明顯。 第八十頁，共九十五頁。 名詞解釋 本型心絞痛預后較差，可開展為心肌梗死。故“不穩(wěn)定型心絞痛〞是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。不穩(wěn)定型心絞痛這一名稱由 Fowler于 1971年提出，經過 20多年的臨床應用，不同時期的作者提出了不同的含義，在臨床上已被廣泛應用。它包括了除穩(wěn)定型心絞痛之外的所有類型的心絞痛，還包括冠狀動脈成形術后心絞痛、冠狀動脈旁路術后心絞痛等新近提出的心絞痛類型。又稱“上升型心絞痛〞。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個月內疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經常變動，進行性增劇或恢復為穩(wěn)定型。 第八十一頁，共九十五頁。 名詞解釋 本型心絞痛常因較輕勞動或情緒沖動而誘發(fā)，故發(fā)作次數(shù)較多，疼痛也較劇烈，發(fā)作時間較長，可超過 10min，硝酸甘油不能立即緩解。發(fā)作時心電圖可有 ST段壓低和 T波倒置，但發(fā)作后可恢復。心絞痛不穩(wěn)定狀態(tài)的發(fā)生原因有：①在精神、神經因素影響下，心肌需氧量增加 。②冠狀動脈病變短期內迅速加重，血小板聚集、暫時性血栓形成 。③冠狀動脈容易痙攣，這在變異型心絞痛最為明顯。本型心絞痛預后較差，可開展為心肌梗死。故“不穩(wěn)定型心絞痛〞是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。 第八十二頁，共九十五頁。 名詞解釋 不穩(wěn)定型心絞痛這一名稱由 Fowler于 1971年提出，經過 20多年的臨床應用，不同時期的作者提出了不同的含義，在臨床上已被廣泛應用。它包括了除穩(wěn)定型心絞痛之外的所有類型的心絞痛，還包括冠狀動脈成形術后心絞痛、冠狀動脈旁路術后心絞痛等新近提出的心絞痛類型。 第八十三頁，共九十五頁。 MeSH編碼 D000789 第八十四頁，共九十五頁。 病理解剖 大多數(shù)斑塊破裂發(fā)生于那些脂質核心柔軟、纖維帽薄弱且易于發(fā)生炎癥的斑塊。破裂的纖維帽與厚實的纖維帽相比，前者含有較少的膠原蛋白和平滑肌細胞，而后者含有較多的巨噬細胞。脆弱斑塊的薄弱纖維帽將其脂質核心與血流分隔開來，這種斑塊常從冠狀動脈的肩部區(qū)域破裂，而冠狀動脈管腔得以保存，與非閉塞性或閉塞性栓塞有關的血小板經常向下游遷移，栓塞心肌的微小動脈和毛細血管 第八十五頁，共九十五頁。 病理生理 由心肌缺血引起的與不穩(wěn)定冠狀動脈疾病相關的病癥由以下兩個首要因素開始：血小板聚集和血栓形成；隨后由于局部血栓素 A、5一羥色胺聚集，內皮舒張因子和血小板聚集抑制劑深度的減低引起強烈的血管收縮。以上情況常先于脂質斑塊的破裂和糜爛而發(fā)生。因此臨床上隨后發(fā)生的心肌缺血或心肌梗死，與血栓形成和溶解之間的平衡有關。 第八十六頁，共九十五頁。 分類分型 臨床類型 靜息心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時，發(fā)作時間較長，含服硝酸甘油效果欠佳，病程 1個月以內。 初發(fā)勞力型心絞痛新近發(fā)生的嚴重心絞痛〔發(fā)病時間在 1個月以內〕， CCS〔加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準〕分級， Ⅲ 級以上的心絞痛為初發(fā)性心絞痛，尤其注意近 48小時內有無靜息心絞痛發(fā)作及其發(fā)作頻率變化。 惡化勞力型心絞痛既往診斷的心絞痛，最近發(fā)作次數(shù)頻繁、持續(xù)時間延長或痛閾降低〔ＣＣＳ分級增加 Ⅰ 級以上或ＣＣＳ分級 Ⅲ 級以上〕。 第八十七頁，共九十五頁。 分類分型 ４、心肌梗死后心絞痛急性心肌梗死后２４小時以后至１個月內發(fā)生的心絞痛。 變異型心絞痛休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時ＥＣＧ顯示暫時性ＳＴ段抬高。 附表 1 加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準 (CCSC) 分級特 點 I級一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時 II級日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后活動 III級日常活動明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時 IV級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作 第八十八頁，共九十五頁。 問診與查體 靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通常在 20min以上 初發(fā)心絞痛：一個月內新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作和勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在 Ⅲ 級以上。 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近一個月內心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低〔心絞痛分級至少增加 1級，到達 Ⅲ級〕 加拿大心血管病學會〔 CSS〕的心絞痛分級 注：此表引自美國心臟病學會〔 ACC〕 /美國心臟學會〔 AHA〕 /美國內科醫(yī)師協(xié)會〔 ACP〕指定的 ?慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南 ? 第八十九頁，共九十五頁。 問診與查體 體征：大局部不穩(wěn)定型心絞痛可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音 (s3)、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全等體征。 年齡：年齡 吸煙： 吸煙 糖尿?。禾悄虿∨c不穩(wěn)定性心絞痛關系密切 高血壓：高血壓與不穩(wěn)定性心絞痛關系密切 第九十頁，共九十五頁。 疾病演變 變異型心絞痛通常是自發(fā)性的，特點是一過性 ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ溃贁?shù)可演變成心肌梗死； 不穩(wěn)定型心絞痛可開展為非 ST段抬高型心肌梗死或 ST段抬高型心肌梗死。 第九十一頁，共九十五頁。 隨訪要點 I類 、飲食、運動和戒煙咨詢〔適當時〕、參加心臟康復 /二級預防方案〔適當時〕和及時預約隨訪的方案等方面的教育。低危藥物治療患者和血管重建治療者應 2~6周、高?；颊邞?14天回來隨訪〔證據(jù)級別： C〕。 UA復發(fā)表現(xiàn)或病癥、或盡管藥物治療但仍有嚴重〔 CCSIII級〕穩(wěn)定型心絞痛并適合血管重建治療的患者，應及時做冠狀動脈造影〔證據(jù)級別： B〕。 ，應采用長期藥物治療穩(wěn)定性冠心病〔證據(jù)級別： C〕。 第九十二頁，共九十五頁。 隨訪要點 ，提高對有關治療和改變生活方式措施的長期依從性〔證據(jù)級別： B〕。 第九十三頁，共九十五頁。 謝謝大家！ by 大頭醫(yī)生 第九十四頁，共九十五頁。 內容總結 不穩(wěn)定型心絞痛。在以前沒有冠心病證據(jù)和沒有心電圖變化的病人組中，其臨床診斷會缺乏準確性。對于沒有呼吸窘迫或動脈低氧血癥征象的所有不穩(wěn)定性心絞痛病人，目前沒有證據(jù)支持其吸氧。 1996年歐洲心臟病雜志關于 AMI住院前及住院時的治療指南提出阿司匹林 160mg/d。上述臨床研究均證明急性冠脈綜合征患者越早運用他汀類治療越好。by 大頭醫(yī)生 第九十五頁，共九十五頁。