【正文】 。上述臨床研究均證明急性冠脈綜合征患者越早運(yùn)用他汀類治療越好。對于沒有呼吸窘迫或動脈低氧血癥征象的所有不穩(wěn)定性心絞痛病人，目前沒有證據(jù)支持其吸氧。 內(nèi)容總結(jié) 不穩(wěn)定型心絞痛。 第九十三頁，共九十五頁。 第九十二頁，共九十五頁。 UA復(fù)發(fā)表現(xiàn)或病癥、或盡管藥物治療但仍有嚴(yán)重〔 CCSIII級〕穩(wěn)定型心絞痛并適合血管重建治療的患者，應(yīng)及時做冠狀動脈造影〔證據(jù)級別： B〕。 隨訪要點 I類 、飲食、運(yùn)動和戒煙咨詢〔適當(dāng)時〕、參加心臟康復(fù) /二級預(yù)防方案〔適當(dāng)時〕和及時預(yù)約隨訪的方案等方面的教育。 疾病演變 變異型心絞痛通常是自發(fā)性的，特點是一過性 ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死； 不穩(wěn)定型心絞痛可開展為非 ST段抬高型心肌梗死或 ST段抬高型心肌梗死。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音 (s3)、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近一個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低〔心絞痛分級至少增加 1級，到達(dá) Ⅲ級〕 加拿大心血管病學(xué)會〔 CSS〕的心絞痛分級 注：此表引自美國心臟病學(xué)會〔 ACC〕 /美國心臟學(xué)會〔 AHA〕 /美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會〔 ACP〕指定的 ?慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南 ? 第八十九頁，共九十五頁。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后活動 III級日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時 IV級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作 第八十八頁，共九十五頁。 變異型心絞痛休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時ＥＣＧ顯示暫時性ＳＴ段抬高。 第八十七頁，共九十五頁。 初發(fā)勞力型心絞痛新近發(fā)生的嚴(yán)重心絞痛〔發(fā)病時間在 1個月以內(nèi)〕， CCS〔加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)〕分級， Ⅲ 級以上的心絞痛為初發(fā)性心絞痛，尤其注意近 48小時內(nèi)有無靜息心絞痛發(fā)作及其發(fā)作頻率變化。 第八十六頁，共九十五頁。以上情況常先于脂質(zhì)斑塊的破裂和糜爛而發(fā)生。脆弱斑塊的薄弱纖維帽將其脂質(zhì)核心與血流分隔開來，這種斑塊常從冠狀動脈的肩部區(qū)域破裂，而冠狀動脈管腔得以保存，與非閉塞性或閉塞性栓塞有關(guān)的血小板經(jīng)常向下游遷移，栓塞心肌的微小動脈和毛細(xì)血管 第八十五頁，共九十五頁。 病理解剖 大多數(shù)斑塊破裂發(fā)生于那些脂質(zhì)核心柔軟、纖維帽薄弱且易于發(fā)生炎癥的斑塊。 第八十三頁，共九十五頁。 名詞解釋 不穩(wěn)定型心絞痛這一名稱由 Fowler于 1971年提出，經(jīng)過 20多年的臨床應(yīng)用，不同時期的作者提出了不同的含義，在臨床上已被廣泛應(yīng)用。故“不穩(wěn)定型心絞痛〞是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。③冠狀動脈容易痙攣，這在變異型心絞痛最為明顯。心絞痛不穩(wěn)定狀態(tài)的發(fā)生原因有：①在精神、神經(jīng)因素影響下，心肌需氧量增加 。 名詞解釋 本型心絞痛常因較輕勞動或情緒沖動而誘發(fā)，故發(fā)作次數(shù)較多，疼痛也較劇烈，發(fā)作時間較長，可超過 10min，硝酸甘油不能立即緩解。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進(jìn)行性增劇或恢復(fù)為穩(wěn)定型。它包括了除穩(wěn)定型心絞痛之外的所有類型的心絞痛，還包括冠狀動脈成形術(shù)后心絞痛、冠狀動脈旁路術(shù)后心絞痛等新近提出的心絞痛類型。故“不穩(wěn)定型心絞痛〞是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。 第八十頁，共九十五頁。②冠狀動脈病變短期內(nèi)迅速加重，血小板聚集、暫時性血栓形成 。發(fā)作時心電圖可有 ST段壓低和 T波倒置，但發(fā)作后可恢復(fù)。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進(jìn)行性增劇或恢復(fù)為穩(wěn)定型。 第七十九頁，共九十五頁。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。 (4)ACEI： 多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。 第七十八頁，共九十五頁。 (3)他汀類降脂藥： 研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或 CABC的患者數(shù)量減少。 預(yù)防 只要無禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用 β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后；有資料說明，急性心肌梗死后患者應(yīng)用 β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低 20%～ 25%。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有： (1)抗血小板藥： 阿司匹林已被證實可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約 25%；如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。 預(yù)防 處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動、控制體重、控制糖尿病等。當(dāng)然，在這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等；而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。 預(yù)防 對整個人群進(jìn)行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，防止或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。二級預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。冠心病的預(yù)防包括一級預(yù)防和二級預(yù)防兩個方面。 第七十四頁，共九十五頁。 第七十三頁，共九十五頁。 左冠狀動脈主干病變最具危險性，三支冠狀動脈病變的危險性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險性大于右冠狀動脈和盤旋支病變以及近端病變的危險性大于遠(yuǎn)端病變的危險性。 預(yù)后 左心室的功能、冠狀動脈病變的部位和范圍、年齡及合并其他器質(zhì)性疾病等。有報道稱，不穩(wěn)定型心絞痛的院內(nèi)病死率為 %， 1年病死率為 %。盡管不穩(wěn)定型心絞痛患者可以出現(xiàn)困難的治療問題，實際上約 95%的患者在短期內(nèi)不會開展成為心肌梗死。 預(yù)后 不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死在發(fā)病機(jī)制和臨床上密切相關(guān)。 資料顯示，在不穩(wěn)定心絞痛病人中經(jīng)用 PTCA治療可使 30天死亡、心肌梗死或急診 CABG的發(fā)生危險性下降。 治療的目的是緩解病癥，防止缺血并發(fā)癥，提高功能狀態(tài)，改善預(yù)后，防止進(jìn)展到心肌梗死和死亡，提高生活質(zhì)量，提高生存率。 第七十頁，共九十五頁。 目前，常用的他汀類及其劑量： 洛伐他汀 10～ 80mg/d；普伐他汀 5～ 40mg/d；辛伐他汀 5～40mg/d；氟伐他汀 5～ 40mg/d；阿托伐他汀 10～ 80mg/d。監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)使 LDLC(低密度脂蛋白 膽固醇 )＜ 。 治療 有助抑制血小板血栓的形成。 在不少頸動脈斑塊研究中觀察測定與斑塊穩(wěn)定性相關(guān)的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氧化型 LDLC(低密度脂蛋白 膽固醇 )含量顯著下降 (氧化型 LDLC易促使斑塊破裂 )；膠原組織含量顯著高于撫慰劑組而巨噬細(xì)胞含量顯著低于撫慰劑組，有助于加固纖維帽和穩(wěn)定斑塊；又有一個試驗說明他汀類治療在高切與低切狀態(tài)下均使患者的血小板沉降率有顯著降低。 第六十八頁，共九十五頁。ACEI能抑制循環(huán)血中的血管緊張素 Ⅱ (ATⅡ )及醛固酮的生成，擴(kuò)張外周小動脈或小靜脈，減輕心臟負(fù)荷，降低室壁運(yùn)動張力，減少心肌耗氧量； ACEI抑制心肌局部 RAS，解除 ATⅡ 對心肌細(xì)胞的毒性作用，增強(qiáng)其活力。 第六十七頁，共九十五頁。由于硝苯地平、維拉帕米、地爾硫草對心肌血管作用不同宜選用相應(yīng)藥物治療。 第六十六頁，共九十五頁。 臨床應(yīng)用硝苯地平與 β阻滯藥合用時可抵消增加心率作用；與硝酸酯合用時加強(qiáng)擴(kuò)張血管及降壓作用。其治療心絞痛的機(jī)制： 降低心臟前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動脈及側(cè)支循環(huán)。 第六十五頁，共九十五頁。 (6)鈣離子拮抗藥： 二氫吡啶類如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等，其主要效應(yīng)是血管擴(kuò)張作用，可導(dǎo)致不同程度的反射性交感神經(jīng)興奮，并可能產(chǎn)生增強(qiáng)心肌收縮力加快心率的作用。對邊緣血流動力等情況或輕度左心功能不全者應(yīng)減量。 第六十四頁，共九十五頁。在急性心肌梗死中應(yīng)用阻滯藥時，其副作用并不多見。 1998年國際冠心病預(yù)防專題委員會冠心病防治指南已將 β阻滯藥用于心肌梗死的二級預(yù)防。其結(jié)果說明： 第六十三頁，共九十五頁。治療不穩(wěn)定心絞痛多與硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用療效顯著。 治療 大量雙盲撫慰劑臨床對照研究充分證明 β阻滯藥對穩(wěn)定型心絞痛有效，普萘洛爾 (心得安 )可使心絞痛發(fā)作減少 55%～ 83%。心肌缺血時血液和心肌兒茶酚胺增加，使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，血壓升高， β阻滯藥可阻滯心臟 β1受體，拮抗兒茶酚胺，使心率減慢，心肌收縮減弱，血管擴(kuò)張，血壓下降，心肌耗氧量減少，導(dǎo)致缺血心肌的氧供需矛盾在低水平上得到平衡，從而改善心肌血流灌注和臨床病癥。 治療 患者青光眼、顱內(nèi)壓增高、低血壓、休克和能看出對該藥過分敏感者慎用。除舌下含服、口服外，還有通過皮膚吸收的硝酸甘油貼劑，以及通過口腔黏膜吸收的制劑如硝酸甘油噴霧劑以及靜脈滴入制劑等。 第六十頁，共九十五頁。一般不需實驗室監(jiān)測抗凝活性，毒性小、平安，每天只需用 1～ 2次。 低分子肝素具有較高的生物利用度 (約 90%，而肝素僅 30%)，更好的劑量反響和較普通肝素更低的出血并發(fā)癥。 第五十九頁，共九十五頁。 FRIC、ESSENCE、 TIMI～ 11B、 FRAXIS試驗直接比較了低分子肝素與普通肝素的療效，ESSENCE說明依諾肝素鈉組 14天時的重大臨床事件 (死亡、心肌梗死或心絞痛復(fù)發(fā) )發(fā)生率減少 %， 30天時減少 19%，病死率和心肌梗死有下降的趨勢。 治療 這項研究確立了在不穩(wěn)定心絞痛 /非 ST段抬高的心肌梗死患者中短期使用肝素的臨床價值。 ②低分子肝素 (LMWHS)： FRISC試驗性發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛 /非 ST段抬高的心肌梗死病人應(yīng)用達(dá)肝素鈉 (法安明 )后 40天復(fù)合終點 (死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建治療 )指標(biāo)明顯減低，病死或心肌梗死發(fā)生率有下降趨勢。同樣在 RISC試驗中，撫慰劑組 199例，肝素組 198例，肝素與阿司匹林合用組 210例。 第五