【正文】 ,。上述臨床研究均證明急性冠脈綜合征患者越早運用他汀類治療越好。i)低氧血癥征象的所有不穩(wěn)定性心絞痛病人，目前沒有證據(jù)支持其吸氧。對于沒有呼吸窘迫或動脈(d242。ng)總結,不穩(wěn)定型心絞痛。,內(nèi)容(n232。t243。,謝謝(xi232。shī)的長期依從性（證據(jù)級別：B）。,隨訪(su237。 3.在隨訪期間有可耐受的穩(wěn)定型心絞痛或沒有心絞痛癥狀者，應采用長期藥物治療穩(wěn)定性冠心病（證據(jù)級別：C）。)級別：C）。低危藥物治療患者和血管重建治療者應2~6周、高?；颊邞?4天回來隨訪（證據(jù)(zh232。,隨訪(su237。ng)演變,變異型心絞痛通常是自發(fā)性的，特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?xīn jī ɡěnɡ sǐ)，但少數(shù)可演變成心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)； 不穩(wěn)定型心絞痛可發(fā)展為非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。,疾病(j237。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(s3)、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全等體征。,問診與查體,體征：大部分不穩(wěn)定型心絞痛可無明顯(m237。sh249。,問診與查體,靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通常在20min以上 初發(fā)心絞痛：一個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作和勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在Ⅲ級以上。)型心絞痛分級標準(CCSC) 分級特 點I級一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時II級日常活動輕度受限。 附表1 加拿大心臟病學會的勞力(l225。i)分型,４、心肌梗死后心絞痛急性心肌梗死后２４小時以后至１個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。,第八十七頁，共九十五頁。nf225。 初發(fā)勞力型心絞痛新近發(fā)生的嚴重心絞痛（發(fā)病時間在1個月以內(nèi)），CCS（加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準）分級，Ⅲ級以上的心絞痛為初發(fā)性心絞痛，尤其注意近48小時內(nèi)有無靜息心絞痛發(fā)作及其發(fā)作頻率變化。,分類(fēn l232。因此臨床上隨后發(fā)生的心肌缺血或心肌梗死，與血栓形成和溶解之間的平衡有關。guǎn)收縮。,病理(b236。u shi)的纖維帽相比，前者含有較少的膠原蛋白和平滑肌細胞，而后者含有較多的巨噬細胞。,病理解剖,大多數(shù)斑塊破裂發(fā)生于那些脂質(zhì)核心柔軟、纖維帽薄弱且易于發(fā)生炎癥的斑塊。,第八十三頁，共九十五頁。ng)。ng)，不同時期的作者提出了不同的含義，在臨床上已被廣泛應用(y236。,名詞解釋,不穩(wěn)定型心絞痛這一名稱由Fowler于1971年提出，經(jīng)過20多年的臨床應用(y236。故“不穩(wěn)定型心絞痛”是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。③冠狀動脈容易痙攣，這在變異型心絞痛最為明顯。心絞痛不穩(wěn)定狀態(tài)的發(fā)生原因有：①在精神、神經(jīng)因素影響下，心肌需氧量增加。)激動而誘發(fā)，故發(fā)作次數(shù)較多，疼痛也較劇烈，發(fā)作時間較長，可超過10min，硝酸甘油不能立即緩解。,名詞解釋,本型心絞痛常因較輕勞動或情緒(q237。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性增劇或恢復為穩(wěn)定型。它包括了除穩(wěn)定型心絞痛之外的所有類型的心絞痛，還包括冠狀動脈成形術后心絞痛、冠狀動脈旁路術后心絞痛等新近提出的心絞痛類型。ng)心肌梗死之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。故“不穩(wěn)定型心絞痛”是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性(j237。,第八十頁，共九十五頁。②冠狀動脈病變短期內(nèi)迅速加重，血小板聚集、暫時性血栓形成。發(fā)作時心電圖可有ST段壓低和T波倒置，但發(fā)作后可恢復。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性增劇或恢復為穩(wěn)定型。,第七十九頁，共九十五頁。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。 (4)ACEI： 多應用于伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。f225。,第七十八頁，共九十五頁。 (3)他汀類降脂藥： 研究結果顯示出冠心病患者的長期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數(shù)量減少。ng)β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后；有資料表明，急性心肌梗死后患者應用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%。f225。 (2)β受體阻滯藥：,第七十七頁，共九十五頁。 2.二級預防 采用已經(jīng)驗證過有效的藥物，預防冠心病的復發(fā)和病情加重。ng),處理方法包括選用(xuǎny242。,預防(y249。當然，在這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等；而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。)，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習慣，如戒煙、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。ng),對整個人群進行健康知識教育(ji224。,預防(y249。二級預防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復發(fā)或防止病情加重。冠心病的預防包括一級預防和二級預防兩個方面。f225。,第七十四頁，共九十五頁。ng zhǒng liu),4.合并其他器質(zhì)性疾病 如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血和高血壓患者、腦血管病變或惡性腫瘤(232。,預后(y249。 3.年齡 也是一個獨立危險因素，主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關系。 1.心室功能 為最強的獨立因素，左室功能越差，其預后也越差，因為這些患者很難耐受進一步的缺血和梗死。ngbi224。h242。 不穩(wěn)定型心絞痛近、遠期預后受四種主要因素的影響：,第七十二頁，共九十五頁。但不穩(wěn)定的心肌缺血性事件復發(fā)很常見。yuē)一半的急性心肌梗死患者報告在梗死前有不穩(wěn)定型心絞痛先兆；但只有小部分不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生早期心肌梗死。u),不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死在發(fā)病機制和臨床上密切相關。,預后(y249。n)中經(jīng)用PTCA治療可使30天死亡、心肌梗死或急診CABG的發(fā)生危險性下降。 資料顯示，在不穩(wěn)定心絞痛病人(b236。 4.冠脈血運重建 治療的目的是緩解癥狀，防止缺血并發(fā)癥，提高功能狀態(tài)，改善預后，避免進展到心肌梗死和死亡，提高生活質(zhì)量，提高生存率。li225。,第七十頁，共九十五頁。nzh242。 目前，常用的他汀類及其劑量： 洛伐他汀10～80mg/d；普伐他汀5～40mg/d；辛伐他汀5～40mg/d；氟伐他汀5～40mg/d；阿托伐他汀10～80mg/d。監(jiān)測指標，應使LDLC(低密度脂蛋白膽固醇)＜2.6mmol/L。o),有助抑制血小板血栓的形成。,治療(zh236。 在不少頸動脈斑塊研究中觀察測定與斑塊穩(wěn)定性相關的指標，結果發(fā)現(xiàn)氧化型LDLC(低密度脂蛋白膽固醇)含量顯著下降(氧化型LDLC易促使斑塊破裂)；膠原組織含量顯著高于安慰劑組而巨噬細胞含量顯著低于安慰劑組，有助于加固纖維帽和穩(wěn)定斑塊；又有一個試驗表明他汀類治療在高切與低切狀態(tài)下均使患者的血小板沉降率有顯著降低。nzh232。li225。,第六十八頁，共九十五頁。ACEI能抑制循環(huán)血中的血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)及醛固酮的生成，擴張外周小動脈或小靜脈，減輕心臟負荷，降低室壁運動張力，減少心肌耗氧量；ACEI抑制心肌局部RAS，解除ATⅡ?qū)π募〖毎亩拘宰饔?，增強其活力。o),(7)血管(xu232。,治療(zh236。如合并竇性心動過緩、輕度房室傳導阻滯和心功能不全者宜選用硝苯地平、心率偏快者用維拉帕米或地爾硫 ；合并心房纖顫，室上性心動過速患者宜選用維拉帕米，其次地爾硫卓(硫氮卓酮)，不宜用硝苯地平；合并周圍動脈痙攣性病變?nèi)缋字Z病首選硝苯地平；合并糖尿病者不宜用硝苯地平，可用β阻滯藥；合并支氣管哮喘宜首選硝苯地平。o),維拉帕米對心血管作用同上，但對心肌收縮(shōu suō)力和房室傳導系統(tǒng)有抑制作用，不宜和β阻滯藥合用。,治療(zh236。地爾硫卓(硫氮 酮)對不穩(wěn)定心絞痛既有固定性狹窄又有動力性狹窄雙重發(fā)病機制者療效較好。 臨床應用硝苯地平與β阻滯(zǔ zh236。其治療心絞痛的機制： 降低心臟前、后負荷，擴張冠狀動脈及側支循環(huán)。li225。,第六十五頁，共九十五頁。ngděng)，其主要效應是血管擴張作用，可導致不同程度的反射性交感神經(jīng)興奮，并可能產(chǎn)生增強心肌收縮力加快心率的作用。對于急性左心衰病人不應用β阻滯藥。o),可先用5mg，每5分鐘1次，連續(xù)3次，如有好的反應或能耐受，則可用口服50mg，2次/d。,治療(zh236。 在非ST段抬高的心肌梗死的急性期應用美托洛爾(美多心安)可以降低心肌梗死的病死率，特別是對伴有心動過速與高血壓的病人。β阻滯藥能使心肌梗死的早期病死率降低10%～15%，其機制是： ①防止惡性心律失常的發(fā)生；②預防心肌梗死；③預防心肌破裂。)時加硝苯地平(硝苯吡啶)可能增加療效。o),在不穩(wěn)定性心絞痛者中應首選β阻滯藥，不主張與硝苯地平(硝苯吡啶)聯(lián)合應用，但應用β阻滯藥無效或惡化(232。,治療(zh236。荷蘭大學硝苯地平/美托洛爾(硝苯吡啶/美多心安)協(xié)作試驗(The Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial，HINT)β阻滯藥治療不穩(wěn)定心絞痛是臨床試驗中樣本最大的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗。治療勞力型心絞痛有效率80%～90%。n chu225。li225。,第六十二頁，共九十五頁。ng 233。 (5)β腎上腺素能受體阻滯藥： 近年證明心臟除β1受體外，還有少量β2受體，血管則相反。li225。,第六十一頁，共九十五頁。fāng)戊四硝酯(復方硝酸甘油片)、依姆多、單硝酸異山梨酯(長效異樂定)、單硝酸異山梨酯(異樂定)、臣功再佳、單硝酸異山梨酯(莫諾確特)、單硝酸異山梨酯(魯南欣康)、艾復嚀。li225。,第六十頁，共九十五頁。一般不需實驗室監(jiān)測抗凝活性，毒性小、安全，每天只需用1～2次。 低分子肝素具有較高的生物利用度(約90%，而肝素僅30%)，更好的劑量反應和較普通肝素更低的出血并發(fā)癥。)相當，甚至可能優(yōu)于普通肝素(ɡān s249。o),目前認為低分子肝素(ɡān s249。,治療(zh236。TIMI～11B也表明依諾肝素鈉療效優(yōu)于普通肝素，但依諾肝素鈉輕微出血的危險也增加。并進一步證實了聯(lián)合使用肝素與ASA優(yōu)于單獨使用ASA。o),這項研究確立了在不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者(hu224。,治療(zh236。 ②低分子肝素(LMWHS)： FRISC試驗性發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死病人應用達肝素鈉(法安明)后40天復合終點(死亡、心肌梗死或血運重建治療)指標明顯減低，病死或心肌梗死發(fā)生率有下降趨勢。5天后死亡(sǐw225。o),肝素與阿司匹林聯(lián)合用于不穩(wěn)定心絞痛具有抗凝與抗血小板的潛在優(yōu)勢。,治療(zh236。結果提示在不穩(wěn)定性心絞痛急性期，肝素預防心肌