【正文】 當(dāng)兩種不同的治療策略在減輕心絞痛癥狀方面同樣有效時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先采用在預(yù)防死亡方面有優(yōu)勢(shì)的治療策略Ann Intern Med. 2023。141:562567.預(yù)防心梗和死亡并減少癥狀的藥物治療建議建議 2： 有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者 不能使用下列藥物來預(yù)防心?；蛩劳龌驕p輕癥狀：雙嘧達(dá)莫（證據(jù)級(jí)別： B）螯合療法（證據(jù)級(jí)別： B）預(yù)防心梗和死亡并減少癥狀的藥物治療建議Ann Intern Med. 2023。141:562567.藥物治療硝酸酯類和鈣拮抗劑—— 硝酸酯類和鈣拮抗劑對(duì)于既往有心梗或冠心病的患者，硝酸酯類并未顯現(xiàn)出有降低死亡率的作用速效或短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（ CCB）會(huì)增加心臟不良事件然而，長(zhǎng)效或緩釋二氫吡啶類或非二氫吡啶類 CCB可能緩解慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的癥狀而不增加心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)目前尚無確實(shí)的證據(jù)表明長(zhǎng)效硝酸酯類或 CCB的長(zhǎng)期治療在緩解心絞痛癥狀上孰優(yōu)孰劣ACC/AHA編寫委員會(huì)認(rèn)為在維持治療方面，由于長(zhǎng)效 CCB可以持續(xù)作用 24小時(shí)而優(yōu)于長(zhǎng)效硝酸酯類。88(suppl):1L20L—— 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑最近，多項(xiàng)研究證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ ACE） 抑制劑可以降低有血管疾病危險(xiǎn)或患有血管疾?。o心力衰竭）患者的心血管死亡、心梗及卒中的發(fā)生率心臟預(yù)后預(yù)防評(píng)估（ HOPE）研究證實(shí)，在高危患者或無心力衰竭的血管疾病患者中， ACE抑制劑雷米普利（ 10mg/d）降低了心血管死亡、心梗及卒中的發(fā)生。Vol 2, 18. ACEI01020304050 Higashi Y, et al . Jam Coll Cardiol. 2023。362(9386):7828. ACEI的療效是在推薦治療 (抗血小板藥 , 降脂藥 , β受體阻滯劑 )的基礎(chǔ)上取得的，并且各預(yù)先設(shè)定的亞組結(jié)果相一致ACEI對(duì)冠心病低?；颊哂酗@著益處，其降低死亡率/發(fā)病率的作用獨(dú)立于降壓作用之外ACEI應(yīng)被考慮為所有冠心病患者的治療用藥EUROPAHOPESOLVD(prev)SOLVDSAVEAIRETRACE所有冠心病患者ACEI對(duì)所有冠心病患者有利冠心病患者應(yīng)用 ACEI試驗(yàn)：指導(dǎo)臨床實(shí)踐改善內(nèi)皮功能是產(chǎn)生良好療效的作用機(jī)制高親和力 ACEI 減少心血管疾病發(fā)病率和死亡率mod. from Dzau V, Arch Intern Med 153 (1993) R A S 循環(huán) (血漿 ) 局部 (組織 )10 % 90 %快速和短期的作用心血管 /腎臟的動(dòng)態(tài)平衡長(zhǎng)期的作用局部的器官保護(hù)不依賴腎臟的活化 ACE在 RAS系統(tǒng)中的分布82肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang(17)AT(17)受體RAS系統(tǒng)全貌，及其與 KKS系統(tǒng)的有機(jī)聯(lián)系 AT1受體血管緊張素原腎素 Ang IAng IIAT2受體 AT3受體 AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2023。362(9386):7828. ACEI顯著降低主要心血管事件主要終點(diǎn)：心血管死亡 , 心梗或心臟驟停高親和力 ACEI 安慰劑P = RRR: 20%年024681012140 1 2 3 4 5 n = 12,218%所有患者均為低危冠心病患者安慰劑組年事件發(fā)生率安慰劑組年事件發(fā)生率 : %12218例EUROPA Investigators. Lancet. 2023。 10mg使心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性降低的比例5% 13%32%20%HOPE – 結(jié)論HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2023。327:669–77.HOPE(心臟事件預(yù)防評(píng)估研究 )對(duì)廣泛高?；颊撸ㄗ笫夜δ芰己茫┰诂F(xiàn)行治療基礎(chǔ)上使用 ACEI能否降低心血管發(fā)病率和死亡率？HOPE – 研究目的HOPE Study Investigators N Engl J Med 2023。327:669–77. 研究目的 ： 確定長(zhǎng)期使用 ACE抑制劑卡托普利能否降低 心梗后左心室功能異常患者的發(fā)病率和死亡率SAVE: 試驗(yàn)設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)： 多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照患者 2231例年齡為 21–80 歲、心梗發(fā)作后 316日的患者，伴有左心室功能異常（射血分?jǐn)?shù) 40% ），但無明顯心衰或心肌缺血癥狀隨訪及主要終點(diǎn) 平均隨訪 ，主要終點(diǎn)為全因死亡率治療 安慰劑或卡托普利，住院期間由 mg始加量至 25 mg 每日 3次，如能耐受可加量至最大 50 mg 每日 3次the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992。 325 :293–302. 2569 例臨床穩(wěn)定型心絞痛合并 CHF且射血分?jǐn)?shù) 的患者隨機(jī)接受依那普利或安慰劑治療降低穩(wěn)定型心絞痛合并 CHF患者死亡率1285依那普利 1195 1127 10691010 891 697 526 333時(shí)間（月）死亡率(%)006 12 18 361284安慰劑生存患者數(shù)1159 1085 1005 939 819 669 487 29924 30 42 482010403050P = 安慰劑依那普利RRR 16%安慰劑n=1284(%)單側(cè)P值因 CHF住院或死亡 依那普利n=1285(%)降低(95% CI)全因死亡因 CHF住院或死亡心血管原因死亡心臟原因死亡心律失常不伴 CHF惡化心衰或心律失常伴 CHF16 (5–26)26 (18–34)18 (6–28)19 (7–29)10 (17–31)22 (6–35)–a 心血管原因 (包括 MI), 卒中和其它血管原因%風(fēng)險(xiǎn)aSOLVD: 結(jié)果降低穩(wěn)定型心絞痛合并 CHF患者死亡率The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991。 316:1429–35.CONSENSUS: 研究結(jié)果 因依那普利呈現(xiàn)的顯著益處，接受倫理監(jiān)督委員會(huì)的建議，研究提前中止 6個(gè)月和 1年時(shí)依那普利組全因死亡率顯著下降，整體相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 27% (39 vs. 54%, P=) 死亡率的降低全部來源于心衰進(jìn)展導(dǎo)致死亡的減少 兩組間心源性猝死的發(fā)生率無差異 依那普利組中 NYHA分級(jí)改善的患者比例明顯增高 (42 vs. 22%, P) 依那普利組因低血壓退出研究的患者比例較高，但兩組總的退出者比例相似The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987。141:562567.藥物治療他汀類藥物Relationship Between Cholesterol and CHD Risk: Framingham Study Castelli WP. Am J Med. 1984。然而，常用口服劑量的雙嘧達(dá)莫能增加穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血。141:562567.治療穩(wěn)定性心絞痛有兩個(gè)主要目的 ：首先是預(yù)防心梗和死亡并由此延長(zhǎng)生命其次是減少心絞痛的癥狀和心肌缺血的發(fā)生，進(jìn)而改善生活質(zhì)量顯然，預(yù)防死亡的治療最最重要當(dāng)兩種不同的治療策略在減輕心絞痛癥狀方面同樣有效時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先采用在預(yù)防死亡方面有優(yōu)勢(shì)的治療策略Ann Int