【正文】 心絞痛的中醫(yī)病機(jī) 本虛標(biāo)實 心氣虧虛 本虛 標(biāo)實 瘀血阻絡(luò) 毒損心絡(luò) 誘因 猝 痛 心脈閉阻 治法確立及用藥分析 不穩(wěn)定性心絞痛 心氣虧虛 瘀血阻絡(luò) 毒損心絡(luò) 益氣 活血 解毒 黃芪注射液 三七總皂甙 黃連茶多酚 病 機(jī) 治法 用 藥 氣虛血瘀 是冠心病 UA的基本病機(jī)， 益氣活血 治法已經(jīng)得到公認(rèn)。 第一部分研究以 黃芪注射液 與三七總皂甙配伍， 體現(xiàn)益氣活血治法。首次對兩藥治療冠心病 UA的配伍價值進(jìn)行了 系統(tǒng)評價 。 第二部分研究，在第一部分研究的基礎(chǔ)上，以 益氣活血 治法（ 黃芪注射液配伍三七總皂甙 ）為對照，觀察 “ 解毒 ” （ 黃連、茶多酚 ）與益氣活血配伍所體現(xiàn)的 益氣活血解毒 治法的療效，從而分析 “ 解毒 ” 在 不穩(wěn)定性心絞痛 治療中的意義 。 討論三 不穩(wěn)定性心絞痛的 毒損心絡(luò)病機(jī)與解毒治法 毒邪與不穩(wěn)定性心絞痛（ 1） 毒邪 外來之毒 內(nèi)生之毒 猝痛 心脈閉阻 誘因 毒邪與不穩(wěn)定性心絞痛（ 2） 外來之毒 是指存在于自然界中，從外侵襲人體的一類毒邪。冠狀動脈粥樣硬化斑塊中存在巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等，可歸屬于為外來之毒。 內(nèi)生之毒 是指由于臟腑功能紊亂、氣血運行失常而使機(jī)體內(nèi)的生理產(chǎn)物或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊積體內(nèi)而化生為毒。體內(nèi)產(chǎn)生的過氧化脂質(zhì)、自由基、炎癥介質(zhì)及各種有害的細(xì)胞因子等可歸之為內(nèi)生之毒。 毒損心絡(luò)具體闡釋 毒損心絡(luò) 病因病機(jī) 西醫(yī)病理 臨床辨證 微觀辨證 臨床治法 血管內(nèi)皮損傷 血小板活化 炎癥損害 毒邪致病毒損心絡(luò) 毒損心絡(luò) 炎癥因子 粘附分子其他 清熱解毒 血管內(nèi)皮損傷 血小板活化 炎癥損害 西醫(yī)病理 毒損心絡(luò)西醫(yī)病理 外來之毒 ：直接侵犯心絡(luò)，心絡(luò)或為痙攣，或為閉塞不通，發(fā)為猝痛。 內(nèi)生之毒 ：侵犯脈絡(luò)，則脈絡(luò)為之攻伐，脈絡(luò)損傷失其滑利而壅塞不通；毒邪淫于心，則耗傷心氣，損傷心絡(luò)，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心絡(luò)不通，皆可發(fā)為猝痛。 病因病機(jī) 毒損心絡(luò)中醫(yī)病因病機(jī) 起病急驟，疼痛劇烈，進(jìn)展迅速，可伴有心煩、大便干燥、苔黃、脈促或不齊等表現(xiàn)，或平時可與其他病理因素相合，加重該病理因素的臨床表現(xiàn)，而自身的臨床表現(xiàn)可能并不突出，一旦有誘因激發(fā)，則導(dǎo)致一些急劇癥狀的發(fā)生。 臨床辨證 毒損心絡(luò)臨床辯證 炎癥因子 如 TNF、 CRP 粘附分子 如 CD62p、 vWF 其他 一些對機(jī)體不利的活性物質(zhì) 可作為毒損心絡(luò)的客觀辨證指標(biāo)。 微觀辨證 毒損心絡(luò)微觀辯證 根據(jù)其 易從熱而化 的特點，篩選具有抗炎、清除自由基及過氧化脂質(zhì)、抑制粘附因子、清除多余代謝物質(zhì)、抗病原微生物等作用的 清熱解毒 類中藥配伍 。 采用 清熱解毒 法 臨床治法 毒損心絡(luò)臨床治法 討論四 療效機(jī)理分析 * 血管內(nèi)皮損傷是 UA發(fā)生發(fā)展過程中最重要的病理環(huán)節(jié)，脂質(zhì)過氧化反應(yīng)是內(nèi)皮損傷的重要機(jī)制 。 * 保護(hù)內(nèi)皮功能現(xiàn)已成為治療 UA的重要措施之一。 * 本研究比較全面地檢測了內(nèi)皮依賴性舒張功能及內(nèi)皮分泌功能。 （一）內(nèi)皮保護(hù)作用 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 結(jié)構(gòu)損傷 功能障礙 NO、 ET 、 vWF的合成釋放改變 NO降低， ET、 vWF升高 心肌缺血 過量產(chǎn)生 氧自由基 反映肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能的 D1降低 氧自由基 脂質(zhì)過氧化 MDA 損傷 內(nèi)皮細(xì)胞 MDALDL SOD 移除 第一部分研究結(jié)果 黃芪、三七總皂甙或兩藥配伍均 具有較強(qiáng)的 抗脂質(zhì)過氧化作用 ,可 減輕心肌缺血對內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損傷，具有 內(nèi)皮保護(hù)作用 ， 兩者配伍明顯優(yōu)于兩藥單用 。 第二部分研究結(jié)果 益氣活血組 、 益氣活血解毒組均顯著減輕內(nèi)皮損傷，兩組之間未見顯著差異。 * 血小板活化是 UA發(fā)生發(fā)展的重要原因，是本病發(fā)作時血栓形成的啟動環(huán)節(jié)。 * 抑制血小板活化可穩(wěn)定易破斑塊，有效防止 UA發(fā)作時的血栓形成。 （二）抗血小板活化 內(nèi)皮損傷 內(nèi)皮脫落斑 塊破裂 內(nèi)皮下膠原組織暴露 血小板活化 CD62p、 CD63表達(dá)增加 分泌 NO減少， ET增加 血液炎性細(xì)胞粘附內(nèi)皮 第一部分研究結(jié)果 黃芪注射液、三七總皂甙及兩藥配伍均具有較強(qiáng)的抑制血小板活化、抗血栓形成 的作用，其中 配伍組最強(qiáng) ，三七組次之，黃芪組最差。 第二部分研究結(jié)果 益氣活血組 、 益氣活血解毒組 均顯著 抑制血小板活化 ，兩組之間未見顯著差異。 * 炎癥可以通過多種途徑和一系列的病理生理變化促使冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展、硬化斑塊破裂、血栓形成和引起冠狀動脈阻塞。 * TNF、 CRP是較特異的炎性反應(yīng)敏感標(biāo)志物，提示斑塊不穩(wěn)定和活動性炎癥。 * 抑制炎癥有助于穩(wěn)定易破斑塊，防止血栓形成。 （三）抗炎作用 第二部分研究結(jié)果 益氣活血解毒配伍 在降低炎癥因子方面優(yōu)于益氣活血配伍。提示 解毒 藥有顯著 降低炎癥因子 的作用。 * UA患者存在左心室收縮與舒張功能障礙，左心功能障礙可進(jìn)一步加重心肌缺血。 * 本研究較全面地檢測了左心室收縮和舒張功能。 （四）改善左心功能 心肌缺血 心肌冬眠 心肌頓抑 心功能障礙 EF、 SV、 CO、 CI、 PFVE、 E/A降低， PFVA升高 第一部分研究結(jié)果 黃芪 注射液可改善 左室收縮功能 ， 三七總皂甙 可改善 左室舒張功能 ， 兩藥配伍則能使 收縮和舒張功能 均得到改善。 第二部分研究結(jié)果 益氣活血組與益氣活血解毒組治療后左室收縮與舒張均顯著改善， 益氣活血解毒配伍 在 改善左室舒張功能 方面優(yōu)于益氣活血配伍。 * 冠心病 UA患者往往伴有細(xì)胞免疫功能下降，細(xì)胞免疫功能下降又可加重心肌缺血。 * 以往在 UA研究中檢測 細(xì)胞免疫功能的很少 ， 本研究利用較 先進(jìn)的流式細(xì)胞術(shù)檢測了反映 細(xì)胞免疫功能狀態(tài)的 T細(xì)胞亞群 。 （五）改善細(xì)胞免疫功能 心肌缺血 T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)異常 CD CD CD4/CD8 降低 第一部分研究結(jié)果 黃芪注射液、三七總皂甙及兩藥配伍均能 提高患者下降的細(xì)胞免疫功能 ， 兩藥配伍 效果優(yōu)于單一用藥 。 治療機(jī)制綜合分析 不穩(wěn)定性心絞痛 血管內(nèi) 皮損傷 血小板 活化 炎癥 損害 脂質(zhì)過氧化 自由基過多 血脂異常 左室功能低下 第一部分 ?提出體現(xiàn)益氣活血治則的 黃芪注射液與 三七總皂甙 配伍應(yīng)優(yōu)于單純益氣或單純活血的假說。 ?驗證了上述假說及益氣活血中藥注射劑配伍治療 UA的 合理性 和 有效性 ，為優(yōu)選中西醫(yī)結(jié)合治療 UA方案提供了可靠的依據(jù)。 ?治療機(jī)制 與保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抑制血小板活化、改善心功能、調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能等作用有關(guān)。 創(chuàng)新性與特點 * 國內(nèi)外首次對具有益氣和活血作用的兩種中藥注射劑治療冠心病 UA配伍價值進(jìn)行多方面先進(jìn)客觀指標(biāo)評價研究。 * 國內(nèi)外首次從臨床上全面地研究益氣活血中藥配伍對血管內(nèi)皮依賴性舒張功能及內(nèi)皮分泌功能影響。 * 國內(nèi)外首次通過設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床與基礎(chǔ)實驗研究先進(jìn)指標(biāo)評價，優(yōu)選冠心病中藥注射液配伍應(yīng)用的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。 第二部分 提出毒損心絡(luò)為 UA的重要病機(jī)，解毒為其重要治法，解毒與益氣活血法伍用應(yīng)該優(yōu)于單純益氣活血法的假說。 驗證了上述假說及解毒與益氣活血法伍用治療 UA的 合理性 和 有效性 ，為優(yōu)選中西醫(yī)結(jié)合治療 UA方案提供了可靠的依據(jù)。 治療機(jī)制 與保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抑制血小板活化、抗炎、改善心功能等作用有關(guān)。 創(chuàng)新性 與特點 從中西醫(yī)結(jié)合的角度對不穩(wěn)定性心絞痛的病因病機(jī)進(jìn)行了新的探討，豐富了不穩(wěn)定性心絞痛病因病機(jī)學(xué)說。 第一次比較系統(tǒng)地論述了毒邪在不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病中的病理基礎(chǔ)及對臨床治療的指導(dǎo)原則。 提出了毒損心絡(luò)是不穩(wěn)定性心絞痛的重要病機(jī)的假說，依此擬定的解毒與益氣活血法伍用治療方案得到了臨床的初步驗證，優(yōu)化了不穩(wěn)定性心絞痛治療方案。 ?謝謝！