【導(dǎo)讀】六、抗栓和抗心肌缺血治療。急診科對(duì)疑診AMI患者的診斷程序；ACC/AHA2020和2020年更新的ST段抬高性心。體情況更新制定。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病。細(xì)胞死亡病理分類為。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。與CABG相關(guān)的心肌梗死。心肌壞死的生物標(biāo)志物升高，并進(jìn)展為Q波心肌梗死。等獨(dú)立危險(xiǎn)因素使STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。STEMI新發(fā)生的心臟雜音，可能有室間隔穿孔?；蚨獍攴盗?，超聲有助于診斷。死亡風(fēng)險(xiǎn)大需盡早手術(shù)。床旁大便，不穩(wěn)定患者可適當(dāng)延長(zhǎng)。而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。發(fā)病3h內(nèi)，其療效和直接PCI相當(dāng)。

　　

【正文】 持續(xù)性和 （ 或 ） 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速 （ 發(fā)生率30%） 需要抗心律失常藥物處理 ， 必要時(shí)予電除顫治療 。 STEMI早期出現(xiàn)于 QT間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)室速 ，應(yīng)靜推 12mg的鎂劑 （ 持續(xù) 5min） ， 尤其發(fā)病前低鉀低鎂的患者 （ IIa,C） .對(duì)于 無(wú)心搏出量的室速和室顫 需要根據(jù)心肺復(fù)素指南進(jìn)行處理 。 室上性心律失常： STEMI時(shí)房顫的處理包括 控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 。 多數(shù) 患者對(duì)房顫耐受較好 ， 無(wú)需特殊處理 。 部分患者房顫 心室率快會(huì)加重心力衰竭 ， 需緊急處理 。 Ⅱc 類 抗心律失常類藥物應(yīng) 禁止 使用 。 對(duì)于沒(méi)有抗凝治療患者 ， 應(yīng)考慮開始 抗凝治療 。 其他類型室上性心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn) ， 且通常自行終止 ， 如無(wú)禁忌 ， 則可使用 β 受體阻滯劑 。 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可試用腺苷 ， 但使用期間應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè) 。 竇性心動(dòng)過(guò)緩和 AVB： （ 1） .竇性心動(dòng)過(guò)緩： STEMI特別是 下壁 心肌梗死 ，發(fā)病 1h內(nèi)常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩 （ 9%25%） ， 部分患者使用 阿托品 有效 。 （ 2） .AVB： STEMI時(shí) ， AVB發(fā)生率約 7%， 持續(xù)束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高達(dá) %。 臨時(shí)起搏術(shù)并不改善遠(yuǎn)期存活率 ， 但對(duì)于癥狀行心動(dòng)過(guò)緩的急性 STEMI患者仍建議臨時(shí)起搏治療 。 一度 AVB無(wú)需處理 。 下壁引起的 AVB通常為一過(guò)性的 ， 前壁 MI引起 AVB通常有廣泛心肌缺血引起 。 新出現(xiàn)是左束支阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死 ， 發(fā)生完全性可能大 ， 可預(yù)防性臨時(shí)起搏 。 * STEMI急性期后，永久起搏器置入指證： 發(fā)生希氏 普肯野纖維系統(tǒng) 交替束支 傳導(dǎo)阻滯的 Ⅱ 度 AVB， 或希氏 普肯野纖維 系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的 Ⅲ 度 AVB(Ⅰ ， B)。 一過(guò)性房室結(jié)下 Ⅱ 度或 Ⅲ 度 AVB患者 ， 合并相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯 ， 如果阻滯部位不明確 ， 應(yīng)行電生理檢查 (Ⅰ ， B )； 持續(xù)性 ， 癥狀性 Ⅱ 度或 Ⅲ 度 AVB患者 (Ⅰ ， C)； 沒(méi)有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù) Ⅱ 度或 Ⅲ 度AVB患者 (Ⅱ b ， B)。 十一、出院前危險(xiǎn)性評(píng)估 STEMI患者在出院前應(yīng)用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)技術(shù)評(píng)價(jià)心功能，心肌缺血，心肌存活性和心律失常，對(duì)預(yù)測(cè)出院后再梗，心衰和死亡有重要意義。 （一）、左心室功能的評(píng)價(jià)： 臨床癥狀和體征 仍是床旁診斷心功能和預(yù)后的重要依據(jù)。 對(duì)所有 STEMI患者，除非急診 PCI時(shí)已行左心室造影， 入院 2448h內(nèi)盡可能行超聲心動(dòng)圖檢查 以檢側(cè)梗死范圍，附壁血栓，左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥。 舒張期二尖瓣血流頻譜成限制性充盈（ E波顯著高于 A波）者提示 左室舒張末期壓升高 ，多項(xiàng)研究證實(shí)其預(yù)后價(jià)值高于LVEF。 在 STEMI發(fā)生 24周內(nèi)應(yīng)重復(fù)超聲心動(dòng)圖檢查 。 （二）、心肌缺血的評(píng)價(jià)： 在未行或已行 再灌注治療 但仍有 心肌缺血 征象的患者 ， STEMI發(fā)生 46周內(nèi) 可根據(jù)病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件 ， 做 運(yùn)動(dòng)心電圖 （ 踏車或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ） 、 動(dòng)態(tài)心電圖 、 運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷 放射性核素心肌灌注 、 超聲心動(dòng)圖 檢查 。 這些檢查技術(shù)對(duì)評(píng)價(jià) STEMI后心肌灌注顯像 、 運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷心肌缺血的相對(duì)價(jià)值 尚不明確 。 在 束支傳導(dǎo)阻滯 、 STT波異常 、 預(yù)激綜合癥或接受洋地黃治療 的患者 ， 應(yīng)選擇運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像或超聲心動(dòng)圖檢查 。 在接受 β 受體阻滯劑治療或不能運(yùn)動(dòng) 的患者 ， 可選擇藥物負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像或超聲心動(dòng)圖檢查 。 如以上檢查發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血的證據(jù) ， 則 應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查 ，確定 是否進(jìn)行冠造動(dòng)脈血運(yùn)重建 治療 。 （三）、心肌存活性的評(píng)價(jià) STEMI后的左心室功能異?？捎捎谛募乃馈⑿募☆D抑、心肌冬眠或三者的結(jié)合所引起。心肌頓抑通常在心肌再灌注后 2周內(nèi)恢復(fù)，反復(fù)的心肌頓抑會(huì)造成心肌冬眠，需要再血管化以恢復(fù)左心室功能。 放射性核素心肌灌注顯像或小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是目前檢測(cè)心肌存活性的最常用的評(píng)價(jià)手段。此外還有正電子發(fā)射斷層顯像（ PET），有高度特異性。但這些技術(shù)價(jià)錢昂貴和費(fèi)時(shí)，臨床應(yīng)用受到限制。 （四）、心律失常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) : 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和心臟電生理檢查 是評(píng)價(jià)心律失常較為可靠的方法 。 無(wú)癥狀性心律失常和 LVEF 》 40%的患者屬低危患者 ， 無(wú)需進(jìn)一步檢查和預(yù)防性治療 。 其他技術(shù)和指標(biāo) （ 例如 T波交替 、 心率變異性 、OT離散度 、 壓力反射敏感性 、 信號(hào)疊加心電圖等 ）可用于評(píng)價(jià) STEMI后的心律失常 ， 但對(duì)于 預(yù)測(cè)心臟性猝死危險(xiǎn)的價(jià)值不明 ， 需要大樣本的臨床研究加以證實(shí) 。 ?十二、二級(jí)預(yù)防和康復(fù)治療 STEMI的二級(jí)預(yù)防措施： 非藥物干預(yù)：即治療性生活方式改善 藥物治療 心血管危險(xiǎn)因素的綜合防控 這些措施相結(jié)合有助于最大程度改善患者預(yù)后 。 此外 ， 病情穩(wěn)定的 STEMI患者接受 康復(fù)治療 可改善生活質(zhì)量與心血管系統(tǒng)儲(chǔ)備功能 ， 并可能對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生有益影響 。 （一）、非藥物干預(yù) （過(guò)去僅有一句話，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)） 戒煙 目標(biāo) :徹底戒煙 ， 避免被動(dòng)吸煙 。 運(yùn)動(dòng) 目標(biāo) :每次 30分鐘 — 60分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng) （ 如快步走 ） 、 每周至少堅(jiān)持 5天 。 此外 ， 還建議 1— 2次阻力訓(xùn)練 ， 循序漸進(jìn) 。 控制體重 目標(biāo) :通過(guò)控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)控制體重指數(shù) (BMI)介于 ～ 。腰圍 :男性＜ 102cm， 女性＜ 89cm。 （二）、藥物治療 （更加強(qiáng)調(diào)其重要性及使用范圍和時(shí)間） 抗血小板治療： 若無(wú)禁忌 ， 所有 STEMI患者出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林 (75150mg/d)治療 。 存在禁忌者 ， 可用氯吡格雷 （ 75mg/d） 替代 。 ACEI和 ARB： 若無(wú)禁忌 ， 所有伴有心力衰竭 (LEVF)、高血壓 、 糖尿病或慢性腎臟疾病的的 STEMI患者均應(yīng) 長(zhǎng)期應(yīng)用 ACEI。 低危 STEMI患者亦可 考慮 ACEI治療 。 具有適應(yīng)證但 不能耐受 ACEI治療者 ， 可應(yīng)用ARB類藥物 。 對(duì)伴有左室收縮功能不全的 STEMI患者聯(lián)合應(yīng)用兩藥 。 、 β 受體阻滯劑 ： 如無(wú)禁忌 ， 所有 STEMI患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用 β 受體阻滯劑治療 。 * 醛固酮拮抗劑： 無(wú)明顯腎功能損害和高鉀血癥的心肌梗死患者 ， 經(jīng)過(guò)有效劑量的 ACEI和 β 受體阻滯劑治療后其 LEVF ， 可考慮應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療 。 *（三）、控制心血管危險(xiǎn)因素 控制血 壓 目標(biāo) : 一般患者：＜ 140/90mmHg；糖尿病和慢性腎病者＜130/80mmHg。 通過(guò)生活方式改變加 β 受體阻滯劑 ， 加小劑量噻嗪類 ， 避免舒張壓低于 6070mmHg。 調(diào)脂 目標(biāo)： LDLC＜ (100mg/dL), 并可考慮達(dá)到更低的目標(biāo)值 LDLC (80mg/dl)。 對(duì)于合并糖尿病者 ， 應(yīng)將 LDLC控制在 (80mg/dL)以下 ， TG＜(50mg/dL),HDLC (40mg/dL)。 對(duì)膽固醇已達(dá)標(biāo) ， 但甘油三酯偏高或高密度脂蛋白偏低 ， 應(yīng)首先控制飲食 ， 增加運(yùn)動(dòng) ， 減輕體重 ， 效果不佳時(shí)考慮應(yīng)用他汀類藥物或聯(lián)合應(yīng)用貝特類 、 煙酸類 。 控制血糖 對(duì)無(wú)糖尿病史但空腹血糖異常 （ ≤ ） 應(yīng)進(jìn)行口服糖耐量試驗(yàn) 。 確定糖尿病患者控制飲食改變生活方式 ，同時(shí)考慮降糖藥物 。 糖尿病史短 ， 年輕患者 ， 控制糖化血紅蛋白 (HbA1C)＜ 7%， 反之在 7%8%之間 。 對(duì)合并糖尿病的 STEMI患者更應(yīng)該強(qiáng)化降脂 ， 控制血壓 ， 戒煙 。 置入式心臟除顫器 （ ICD） 的應(yīng)用 以下患者置入 ICD可以顯著獲益： 《 ， 且伴有自發(fā)性持續(xù)性室速 ， 和 (或 )電程序刺激可誘發(fā)單行持續(xù)性室速者 40天后 患者仍存在心力衰竭癥狀 (心功能 Ⅱ Ⅳ 級(jí) ),且 LEVF《 。 為保證心功能有充分恢復(fù) ， STEMI的患者接受血運(yùn)重建至少 3個(gè)月 后評(píng)估其是否需要置入 ICD。 * 康復(fù)治療 STEMI患者出院后堅(jiān)持規(guī)律適度的體力鍛煉有助于控制肥胖 、 高血壓 、 血脂異常以及高血糖等心血管危險(xiǎn)因素 。 與一般體力運(yùn)動(dòng)相比 ， 以體力活動(dòng)為基礎(chǔ)的程序化康復(fù)治療可能具有更佳效果 。 薈萃分析顯示 ， 冠心病患者接受康復(fù)治療可使總病死率降低 20%30%， 使心臟性病死率降低約 30%。但迄今為止 ， 專門針對(duì) STEMI患者出院后康復(fù)治療的大型臨床試驗(yàn)尚少 。 有條件在其康復(fù)專家指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 。