【正文】 2）患者 就診早（發(fā)病小于或等于 3h） 而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者（ I， A），或雖具備急診 PCI治療條件，但 就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差大于 60min，且 就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間大于 90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療 (I,B)。 院前溶栓獲益更大 ， 但條件達(dá)不到 ， 只能院內(nèi)溶栓 。 發(fā)病 1224h內(nèi) ， 如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)的 ST段抬高 ， 溶栓治療仍然有效 （ IIa， B） 。 發(fā)病 3h內(nèi) ， 其療效和直接 PCI相當(dāng) 。 * ： 溶栓治療是通過溶解動(dòng)脈中的新鮮血栓使血管再通 ， 從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注 。 迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑 ， 靜脈注射嗎啡 3mg， 必要時(shí) 5min一次 ， 總量不宜超過 15mg。 嚴(yán)重左心衰 、 肺水腫或有機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴有嚴(yán)重低氧血癥 ， 需面罩加壓給氧或 氣管插管并機(jī)械通氣 。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常 、 血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥 。死亡風(fēng)險(xiǎn)大需盡早手術(shù)。 另外 ，溶栓治療失敗或伴有右室梗塞，有血流動(dòng)力學(xué)異常的下壁梗塞病死率高。 （三）鑒別診斷： STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。 影像學(xué)檢查 :二維超聲有助于急性胸痛患者的鑒別和危險(xiǎn)分層，但心肌缺血和 OMI也有局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)綜合判斷。 cTnT是最特異和敏感的標(biāo)記物， CKMB臨床特異性較高，適用于再發(fā)心肌梗死和溶栓再通 (峰值前移 14小時(shí)）。（采用 Killip分級(jí)） *（二）實(shí)驗(yàn)室檢查： 心電圖急診 10min內(nèi)完成（下壁 MI加做 V3RV5R和 V7V9） ,早期不能確診 510min重復(fù)測定。 四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層 （一）臨床評(píng)估： 1. 病史采集：應(yīng)迅速和有針對性，重點(diǎn)是胸痛和相關(guān)癥狀。 懷疑心肌梗死 的患者，建議 院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物和抗凝藥物 (I, C)。 三、 (一 )早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦 （二）縮短院內(nèi)時(shí)間延遲（過去先到 CCU） STEMI患者到達(dá)醫(yī)院 10min內(nèi)完成首份心電圖， 30min內(nèi)開始溶栓治療， 90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張 (即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間 90min)。 5型： 伴發(fā)于 CABG的心肌梗死。 4a型： 伴發(fā)于 PCI的心肌梗死。 2型： 繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供養(yǎng)減少引起（栓塞、痙攣、貧血、心律失常、高血壓、低血壓）。 有 AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn) 凝固性壞死和 (或 )收縮帶壞死 。 存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。 （ 3.） 心電圖出現(xiàn)病理性 Q波 。 ? 合并以下至少 1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù) : （ 1.） 心肌缺血臨床癥狀 。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和（或）收縮帶壞死。 一、前言 二、 MI的定義、診斷及分類 （一） 定義 AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。2020年我國急性 ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解讀 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科 陶貴周 目錄 ? 一、前言 ? 二、 MI的定義、診斷及分類 ? 三、 早期 醫(yī)療與急診流程 ? 四、臨床和 實(shí)驗(yàn)室 評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層 ? 五、入院后初始處理和 再灌注治療 ? 六、 抗栓 和抗心肌缺血治療 ? 七、 CABG ? 八、干細(xì)胞治療 ? 九、 特殊類型 的心肌梗死 ? 十、 并發(fā)癥 及處理 ? 十一、出院前危險(xiǎn)性評(píng)估 ? 十二、二級(jí)預(yù)防和 康復(fù)治療 ? 一、 前言 ? 二、診斷與危險(xiǎn)評(píng)估 急診科對疑診 AMI患者的診斷程序 ； 急性缺血性胸痛與疑診 AMI患者危險(xiǎn)性才評(píng)估 ? 三、治療 （一）院前治療； （二） STEMI的治療； （三） NSTEMI的治療；（ 04年） （四）恢復(fù)期治療與預(yù)后評(píng)估及處理； （五）二級(jí)預(yù)防 ?ACC/AHA2020和 2020年更新的 ST段抬高性心肌梗死處理指南的更新與補(bǔ)充 。 ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專家組在評(píng)論大量循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上 ， 參考結(jié)合我國的具體情況更新制定 。 按全球統(tǒng)一定義 ，心肌梗死 在病理上 被定義為由于 長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡 。 *（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌標(biāo)志物及心肌缺血證據(jù) ? 心肌標(biāo)志物 ， 最好是肌鈣蛋白 增高或增高后降低 ， 至少有 1次數(shù)值 超過參考值上限的 99百分位 （ 即正常上限 ） 。 （ 2.） 心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化 ， 即新的 ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯 。 （ 4.） 影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng) 異常 。 心源性猝死 突發(fā) 、未預(yù)料的心臟性死亡 ,涉及心臟跳停 ,常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為 新的 ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯 、冠造或尸檢顯示新鮮血栓的證據(jù) ,死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前 ,或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前 . PCI相關(guān)的心肌梗死 在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者 ,心肌標(biāo)志物升高超過正常上限顯示圍手術(shù)期心肌壞死 .按習(xí)用裁定 ,心肌標(biāo)志物升高超過正常上限的 3倍為 PCI相關(guān)的心肌梗死 ,其中包括 1種已經(jīng)證實(shí)的 支架血栓形成相關(guān)的亞型 . CABG相關(guān)的心肌梗死 基線肌鈣蛋白正常 、 行 CABG患者 ,心肌標(biāo)志物升高超過正常上限 ,提示圍手術(shù)期心肌壞死 .按習(xí)用裁定 ,將心肌標(biāo)志物升高超過正常上限的 5倍 并發(fā)生新的病理性 Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯 ,或冠造證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞 ,或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù) ,定為與 CABG相關(guān)的心肌梗死 。 *（三）臨床分類 1型： 與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由 1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件引起。 3型： 突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳等等。 4b型： 伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。 本指南主要闡述 “ 全球統(tǒng)一定義 ” 1型 ，即自發(fā)性急性 STEMI的診斷和治療，這些患者大多數(shù)出現(xiàn)典型的心肌壞死的生物標(biāo)志物升高，并進(jìn)展為 Q波心肌梗死 。 PCI條件且不能在 90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng) 立刻進(jìn)行溶栓治療 (I, A)。 4. 對 計(jì)劃進(jìn)行 CABG者， 不用抗血小板 藥物。 2. 體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。 血清生化標(biāo)志物：可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶梗死，建議 24小時(shí)，69小時(shí)， 1224小時(shí)重復(fù)測定。其他心肌標(biāo)志物特異性較差不再推薦。 不應(yīng)因等待生化標(biāo)志物檢查和影像學(xué)結(jié)果，延遲 PCI和溶栓治療。 （四）危險(xiǎn)分層： 高齡、女性、 Killip 分級(jí) IIIV級(jí)、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部啰音、血壓100mmHg、心率 100次 /分、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等 獨(dú)立危險(xiǎn)因素 使 STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。 STEMI新發(fā)生的心臟雜音 ，可能有室間隔穿孔或二尖瓣返流，超聲有助于診斷。 五、入院后初始處理和再灌注治療 (一 )住院后初始處理 吸氧和心電圖 、 血壓和血氧飽和度監(jiān)測 。 糾正因肺淤血和肺通氣和 （ 或 ） 血流比例失調(diào)所致的中度缺氧 。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無并發(fā)癥的患者可據(jù)病情 臥床 休息 13天 ， 第二天可以床旁大便 ， 不穩(wěn)定患者可適當(dāng)延長 。 STEMI的患者需 禁食 至胸痛消失 ， 流食半流食逐步過渡到普食 ， 必要時(shí)使用緩瀉劑 。 STEMI時(shí) ， 不論選用何種溶栓劑 ， 也不論性別 、 糖尿病 、 血壓 、 心率或既往心肌梗死病史 ， 獲益大小 主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的 TIMI血流 。 發(fā)病 312h內(nèi) ， 其療效不如直接 PCI， 但仍能獲益 。 大面積心肌梗死患者溶栓獲益最大 。 （二）溶栓治療 1）發(fā)病 12h以內(nèi) 到不具備急診 PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的 STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（ I， A）。 ： （進(jìn)一步細(xì)化明確類別等級(jí)） 3）對再梗死患者，如果不能立即（ 癥狀發(fā)作后60min內(nèi) ）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和 PCI，可給予溶栓治療（ IIb， C）。 5） STEMI患者癥狀發(fā)生 24h，癥狀已緩解 ，不應(yīng)采取溶栓治療（ III,C）。 2）腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）。 4） 6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血病史（不包