【正文】 室之前，可進(jìn)行抗血小板和抗凝治療 (IIb， C)。對(duì)發(fā)病 3h內(nèi)的患者 ,溶栓治療的即刻療效與直接 PCI基本相似，有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療 (IIa， A)。急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)合理布局、規(guī)范管理，救護(hù)車人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診 (I,C)。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至人院和再灌注治療的時(shí)間 .院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。 三、早期醫(yī)療與急診流程 (一 )早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性 STEMI死亡患者中，約 50%在發(fā)病后 1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常 [如心室顫動(dòng) (室顫 )]所致。 5型 :伴發(fā)于 CABG的心肌梗死。 4a型 :伴發(fā)于 PCI的心肌梗死。 2型 :繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。 5，有 AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。 4，基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。 3，在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療 (PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。 (最好是肌鈣蛋白 )增高或增高后降低，至少有 1次數(shù)值超過參考值上限的 99百分位 (即正常上限 )，并有以下至少 1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù) :(1)心肌缺血臨床癥狀 。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和 (或 )收縮帶壞死。 AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。 二、心肌梗死的定義、診斷和分類 (一 )定義 2023年 ACC、 AHA、 ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專家聯(lián)合共識(shí)。 2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)等 4個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)布了關(guān)于“心肌梗死的全球統(tǒng)一定義”，對(duì) AMI的臨床診斷及科學(xué)研究產(chǎn)生深刻的影響，原來的指南已不能滿足臨床需要。2023年急性 ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 ICU二區(qū) 楊祥 一、前言 2023年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)和中國循環(huán)雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合制定了我國的急性心肌梗死診斷和治療指南。在此后的 9年中，急性心肌梗死的治療又取得了重要進(jìn)展。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專家組在評(píng)價(jià)大量循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，參考美國心臟病學(xué)院 (ACC)/美國心臟協(xié)會(huì) (AHA)2023和 2023年“更新的 ST段抬高型心肌梗死治療指南”以及 ESC 2023年發(fā)表的“ ST段抬高型心肌梗死處理指南”，結(jié)合我國的具體情況，更新并制定了 2023年“急性 ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專家組一致同意在我國推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。 (二 )診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的 ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯 [按心電圖是否有 ST段抬高，分為急性 ST段抬高型心肌梗死 STEMI)和非STEMI],(3)心電圖出現(xiàn)病理性 Q波 。 、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的 ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前 。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的 3倍定為 PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括 1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的 5倍并發(fā)生新的病理性 Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與 CABG相關(guān)的心肌梗死。 (三 )臨床分類 1型 :與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由 1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件 (例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層 )引起。 3型 :突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測(cè)為新的 ST段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影和 (或 )病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。 4b型 :伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。 本指南主要闡述“全球統(tǒng)一定義” 1型，即自發(fā)性急性 STEMI的診斷和治療，這些患者大多數(shù)出現(xiàn)典型的心肌壞死的生物標(biāo)志物升高，并進(jìn)展為 Q波心肌梗死 。 STEMIl發(fā)病 12h內(nèi)、持續(xù) ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確 (I ,A)。大力開展有關(guān) STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而導(dǎo)致就診延誤。 對(duì)有適應(yīng)證的 STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)于不能急診 PCI的醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運(yùn)的高危 STEMI患者，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作 4h后就診的患者，低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診 PCI的醫(yī)院，必要時(shí)行PCI或采取相應(yīng)的藥物治療 (IIa, B)。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有 PCI硬件設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行 PCI的醫(yī)院，進(jìn)行直接 PCI(IIb， C).急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時(shí)給予除顫和心肺復(fù)蘇。 (二 )縮短院內(nèi)時(shí)間延遲 建立急診科與心血管?？频拿芮袇f(xié)作，配備 24h待命的急診PCI團(tuán)隊(duì)，力爭(zhēng)在 STEMI患者到達(dá)醫(yī)院 10min內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開始溶栓治療， 90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張 (即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間 90 min)。提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)將 12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動(dòng) STEMI治療措施。對(duì)懷疑心肌梗死的患