【正文】 :23:0609:23:06January 29, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 1月 上午 9時(shí) 23分 :23January 29, 2023 1少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 2023年 1月 29日星期日 9時(shí) 23分 6秒 09:23:0629 January 2023 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 謝謝 上集完，待續(xù) 靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)貧。 3)遠(yuǎn)端保護(hù)及血栓抽吸裝臵 :血栓可栓塞遠(yuǎn)端血管或直接導(dǎo)致慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。血栓抽吸裝臵在血栓負(fù)荷重的病變可減少無(wú)復(fù)流發(fā)生 (IIa， B)。其長(zhǎng)期療效和安全性還需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF)，也應(yīng)考慮行 PCI治療 (IIa， C)。 IIa類推薦 :(l)年齡大于等于 75歲、發(fā)病 36h內(nèi)已接受溶栓治療的心原性休克、適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及 PCI(證據(jù)水平 B)。(4)常規(guī)支架臵人 (證據(jù)水平 A) IIa類推薦 :(1)有選擇的年齡大于等于 75歲、在發(fā)病 36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生 18h內(nèi)進(jìn)行者，如果患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介人治療，可考慮行直接 PCI(證據(jù)水平 B)(2)如果患者在發(fā)病 1224h內(nèi)具備以下 1個(gè)或多個(gè)條件時(shí)可行直接 PCI治療 :① 嚴(yán)重心力衰竭，②血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定，③持續(xù)缺血的證據(jù) (證據(jù)水平 C)。 (3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 ? 3)測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、 D二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。體重每增加10kg，劑量增加 5mg，最大劑量為 50mg(尚缺乏國(guó)人的研究資料 )。半量給藥法 :50 mg溶于 50ml專用溶劑，首先靜脈推注 8 mg，之后 42mg于 90min內(nèi)滴完。其半衰期短，需要同時(shí)使用肝素。另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn) /效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。 (10)創(chuàng)傷(3周內(nèi) )或者持續(xù) 10min的心肺復(fù)蘇，或者 3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。 (2)腦血管結(jié)構(gòu)異常 (如動(dòng)靜脈畸形 )。目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的 30min內(nèi)開(kāi)始溶栓。發(fā)病 1224H內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù) ST段抬高，溶栓治療仍然有效 (IIa，B)。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開(kāi)通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息 13d，一般第 2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng) 。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。II級(jí) :有左心衰竭，肺部羅音50%肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的 X線表現(xiàn) 。含硝酸甘油不能完全緩解。提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線傳輸系統(tǒng)將 12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動(dòng) STEMI治療措施。 對(duì)有適應(yīng)證的 STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。 4b型 :伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的 3倍定為 PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括 1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。 (二 )診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。在此后的 9年中，急性心肌梗死的治療又取得了重要進(jìn)展。 AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。 2型 :繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至人院和再灌注治療的時(shí)間 .院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)同意書(shū)時(shí)的猶豫和延誤。 四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層 (一 )臨床評(píng)估 :病史采集應(yīng)迅速和有針對(duì)性，重點(diǎn)是胸痛和相關(guān)癥狀。聽(tīng)診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律 。 T波高尖可出現(xiàn)在 STEMI超急性期。由于首次 STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間 (714d) ,CKMB適于診斷再發(fā)心肌梗死。急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、 D一二聚體檢測(cè)及螺旋 CT有助于鑒別。 STEMI新發(fā)生心臟雜音時(shí)，提示可能有室間隔穿孔或二尖瓣反流，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診，這些患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大，需盡早外科手術(shù)。 急性 STEMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食。若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大。但院前溶栓需要具備以下條件 :急救車上有內(nèi)科醫(yī)生 。 (3)對(duì)再梗死患者，如果不能立即 (癥狀發(fā)作后 60MIN內(nèi) )進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和 PCI,可給予溶栓治療 (IIb， C)。 (7)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。 (15)妊娠。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶。 3種纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素 (48h)，以防止再閉塞。 瑞替普酶 :10U溶于 510ml注射用水， 2min以上靜脈推注， 30min后重復(fù)上述劑量。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、人院時(shí)收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測(cè)因子。 ：溶栓開(kāi)始后 60180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖 ST段抬高和心律變化。 (2)年齡 75歲，在發(fā)病 36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生 18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接 PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和 (或 )不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平 A)。 PCI： I類推薦 :接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦其接受冠狀動(dòng)脈造影及 PCI治療 :(1)年齡 75歲、發(fā)病 36h內(nèi)的心原性