【正文】 2023年急性 ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 中華醫(yī)學會心血管病學分會 清遠市人民醫(yī)院 ICU二區(qū) 楊祥 一、前言 2023年，由中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會和中國循環(huán)雜志編輯委員會聯(lián)合制定了我國的急性心肌梗死診斷和治療指南。在此后的 9年中，急性心肌梗死的治療又取得了重要進展。 2023年歐洲心臟病學會等 4個學會發(fā)布了關于“心肌梗死的全球統(tǒng)一定義”，對 AMI的臨床診斷及科學研究產生深刻的影響，原來的指南已不能滿足臨床需要。為此，中華醫(yī)學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組在評價大量循證醫(yī)學臨床試驗結果的基礎上，參考美國心臟病學院 (ACC)/美國心臟協(xié)會 (AHA)2023和 2023年“更新的 ST段抬高型心肌梗死治療指南”以及 ESC 2023年發(fā)表的“ ST段抬高型心肌梗死處理指南”，結合我國的具體情況，更新并制定了 2023年“急性 ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”。 二、心肌梗死的定義、診斷和分類 (一 )定義 2023年 ACC、 AHA、 ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組共同制定并發(fā)表了關于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專家聯(lián)合共識。中華醫(yī)學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組一致同意在我國推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。 AMI可從與臨床、心電圖、生物標志物和病理特征相關的幾個不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導致的心肌細胞死亡。細胞死亡病理分類為凝固性壞死和 (或 )收縮帶壞死。 (二 )診斷標準 AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據者。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死。 (最好是肌鈣蛋白 )增高或增高后降低，至少有 1次數值超過參考值上限的 99百分位 (即正常上限 )，并有以下至少 1項心肌缺血的證據 :(1)心肌缺血臨床癥狀 。(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的 ST段改變或左束支傳導阻滯 [按心電圖是否有 ST段抬高，分為急性 ST段抬高型心肌梗死 STEMI)和非STEMI],(3)心電圖出現(xiàn)病理性 Q波 。(4)影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。 、未預料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的 ST段抬高或左束支傳導阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據，死亡發(fā)生在可取得血標本之前，或心臟生物標志物在血中出現(xiàn)之前 。 3，在基線肌鈣蛋白正常、接受經皮冠狀動脈介人治療 (PCI)的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，心臟生物標志物升高超過正常上限的 3倍定為 PCI相關的心肌梗死，其中包括 1種已經證實的支架血栓形成相關的亞型。 4，基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術 (CABG)患者，心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的 5倍并發(fā)生新的病理性 Q波或新的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學證據，定為與 CABG相關的心肌梗死。 5，有 AMI的病理學發(fā)現(xiàn)。 (三 )臨床分類 1型 :與缺血相關的自發(fā)性心肌梗死，由 1次原發(fā)性冠狀動脈事件 (例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層 )引起。 2型 :繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。 3型 :突發(fā)、未預料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測為新的 ST段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影和 (或 )病理上冠狀動脈有新鮮血栓的證據，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標志物出現(xiàn)之前。 4a型 :伴發(fā)于 PCI的心肌梗死。 4b型 :伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。 5型 :伴發(fā)于 CABG的心肌梗死。 本指南主要闡述“全球統(tǒng)一定義” 1型，即自發(fā)性急性 STEMI的診斷和治療，這些患者大多數出現(xiàn)典型的心肌壞死的生物標志物升高，并進展為 Q波心肌梗死 。 三、早期醫(yī)療與急診流程 (一 )早期分診和轉運推薦 流行病學調查發(fā)現(xiàn)，急性 STEMI死亡患者中，約 50%在發(fā)病后 1h內死于院外，多由于可救治的致命性心律失常 [如心室顫動 (室顫 )]所致。 STEMIl發(fā)病 12h內、持續(xù) ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導阻滯者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確 (I ,A)。而且，應該強調“時間就是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至人院和再灌注治療的時間 .院前延遲占總時間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識和院前急救醫(yī)療服務。大力開展有關 STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長時間多次評估癥狀而導致就診延誤。急救醫(yī)療服務系統(tǒng)應合理布局、規(guī)范管理，救護車人員應根據患者的病史、體檢和心電圖結果做出初步診斷和分診 (I,C)。 對有適應證的 STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病 3h內的患者 ,溶栓治療的即刻療效與直接 PCI基本相似，有條件時可在救護車上開始溶栓治療 (IIa， A)。對于不能急診 PCI的醫(yī)院，應將適于轉運的高危 STEMI患者，溶栓治療出血風險高、癥狀發(fā)作 4h后就診的患者，低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應盡快轉運至可行急診 PCI的醫(yī)院，必要時行PCI或采取相應的藥物治療 (IIa, B)。在轉運至導管室之前，可進行抗血小板和抗凝治療 (IIb， C)。也可請有資質的醫(yī)生到有 PCI硬件設備但不能獨立進行 PCI的醫(yī)院，進行直接 PCI(IIb， C).急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫和心肺復蘇。在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術同意書時的猶豫和延誤。 (二 )縮短院內時間延遲 建立急診科與心血管?？频拿芮袇f(xié)作，配備 24h待命的急診PCI團隊，力爭在 STEMI患者到達醫(yī)院 10min內完成首份心電圖，30 min內開始溶栓治療， 90min內完成球囊擴張 (即從就診至球囊擴張時間 90 min)。通過與接收醫(yī)院進行密切配合，形成院前和院內緊密銜接的綠色