不典型心梗的心電圖診斷培訓(xùn)講義-展示頁(yè)
2025-02-13 14:58本頁(yè)面
【正文】 ＞ ，臨床約 10％的病例為小面積心梗，形成不了病理性 Q波。 ? 心室除極的過(guò)程：正常心室除極的第 秒是從 室間隔 開(kāi)始，其激動(dòng)方向從左后上向右前下進(jìn)行，通過(guò)左、右束支激動(dòng)左、右心室，最后激動(dòng) 左室后基底部與右室肺動(dòng)脈圓錐部 。 急性冠脈綜合征概述 發(fā)病機(jī)制 凝血酶 猝 死 冠脈不全閉塞 (40％ ~75％ ) 白色血栓 冠脈完全閉塞 （ 90%） 紅色血栓 心電不穩(wěn)定 無(wú) ST段抬高 不穩(wěn)定心絞痛 無(wú) ST段抬高的急性心梗 ST段抬高的急性心梗 ST段抬高 冠脈血栓形成 斑塊破裂 各種因 素作用 易損斑塊 血小板 激活 急性冠脈綜合征概述 急性冠脈綜合征 ST段抬高 無(wú) ST段抬高 伴心肌酶學(xué)升高 心肌酶學(xué)正常 伴心肌酶學(xué)升高 非 Q波性心肌梗死 不穩(wěn)定心絞痛 Q波性心肌梗死 大部分 小部分 心電圖診斷 心肌酶學(xué)診斷 心電圖診斷 小部分 大部分 ? 病理性 Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)： ? 時(shí)限 ≥ ? 振幅 ≥ 同導(dǎo)聯(lián)的 1/4R波 ? 病理性 Q波新標(biāo)準(zhǔn)： ? 時(shí)限 ≥ ? 振幅 ≥ ? 需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) 。心電圖表現(xiàn)不典型，臨床較常漏診誤診，治療延誤。 應(yīng)當(dāng)給予 積極的介入及融栓治療 。 心肌梗死的新分類 ： ? ① ST段抬高心肌梗死 ：大部分有 Q波形成，小部分無(wú) Q波形成，病變血管內(nèi)紅色血栓形成，成份為纖維蛋白。指部分患者發(fā)生急性心肌梗死后，心電圖可只表現(xiàn)為 ST段抬高或壓低及 T波倒置， STT改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常 Q波，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其它檢查指標(biāo)明確診斷。 病理解剖發(fā)現(xiàn)： Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是 非 透壁性 。不典型心梗的心電圖診斷 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 楊旭明 與不典型心梗有關(guān)的心電圖新概念 ? 一 .心肌梗死新分類及不典型心梗的含義 ? 二 .病理性Ｑ波新標(biāo)準(zhǔn)及形成條件 ? 三 .等位性Ｑ波的概念及心電圖表現(xiàn) ? 四 .位置性Ｑ波的概念及心電圖表現(xiàn) ? 五 .“ 巨型 R波”心電圖綜合征 心肌梗死的范圍 病理變化： 缺血性梗死 。 根據(jù)梗死范圍可分為 ： 心內(nèi)膜下梗死（薄層梗死） 厚層梗死 全層梗死或透壁性梗死 小面積： ≤ 10% 中面積 10%：＜面積 ≤ 30% 大面積＞ 30% 心梗心肌主要病變血管 左冠狀動(dòng)脈主干 左前降支 左回旋支 右冠狀動(dòng)脈 左旋支 右冠狀動(dòng)脈 左主干 左前降支 一 .心肌梗死的新分類 ： ? ① Q波型心肌梗死 ： Q波＞ ,＞ 1/4R波 典型心梗。 ? ② 非 Q波型心肌梗死 ：過(guò)去稱為“非透壁性心?！被颉靶膬?nèi)膜下心?！薄? 近年研究發(fā)現(xiàn)： 非 Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性 ，多見(jiàn)于多支冠脈病變。從心電圖角度上看，臨床容易確診，治療及時(shí)。 ? ② 非 ST段抬高心肌梗死 ：大部分無(wú) Q波形成，小部分有Q波形成，病變血管內(nèi)白色血栓形成，成份為血小板。一般不提倡融栓，而提倡 抗血小板治療 ，少數(shù)高?；颊呷嬖u(píng)估后也可進(jìn)行介入治療。 病理性 Q波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在 Ⅲ 和 aVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性 Q波” 二 .病理性 Q波新標(biāo)準(zhǔn) 心室除極的全過(guò)程 ? 心室除極的時(shí)間一般為： ～ 。 ? 某部位心肌壞死，其產(chǎn)生的除極向量消失，導(dǎo)致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產(chǎn)生Q波。 ? ② 梗死心肌的厚度＞左室壁的 50％或厚度＞ ～ 。 ? 這些因素造成相當(dāng)比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性 Q波。 ? ② 梗死的深度＜左室厚度 50%或＜ 5mm 一般也不出現(xiàn)病理性 Q波，但可引起 QRS波型的改變，如： R波振幅降低、出現(xiàn)頓挫、切跡等。 ? ④其他因素 多支冠脈血管阻塞 引起的較大面積心肌梗死 ,產(chǎn)生梗死的向量可 互相抵消 ,而不形成病理性 Q波 ,但可引起 QRS電壓降低和時(shí)間增寬 : 多部位的小灶性梗死 也不會(huì)形成病理性 Q波 ,也可能引起 QRS電壓降低。 ② 部位特殊 如梗死出現(xiàn)在心電圖記錄盲區(qū)，如左心室后基底部。 ④ 多部位梗死 異常圖形可相互抵消。 ? 三 .等位性Ｑ波的概念 ? 由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時(shí)間過(guò)早，心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變，給診斷造成很大困難。掌握這些新指標(biāo)對(duì)診斷早期和不典型心肌梗死頗有價(jià)值。 ? 常見(jiàn)的表現(xiàn)有以下幾種： ? ① Q波深度不及后繼 R波的 1/4，但寬度 ≥ ，且 Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。 小 Q波 (q波 ) ? ③ V3～ V6導(dǎo)聯(lián)的 Q波未達(dá)到病理性 Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn) ,但 Q波的深度和寬度超過(guò)下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的 Q波。 （稱 小灶性心梗 ：深度有，面積?。? ? ④ Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)的 Q波達(dá)到病理性 Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)， aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度 =， II導(dǎo)聯(lián)能看到小 q波。 aVR導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的 r波（反映 QRS起始向量向上，背離下壁）呈 rS型 ，對(duì)下壁心肌梗死也很有診斷價(jià)值（需結(jié)合臨床）。 ? 注意對(duì)比以前心電圖，并需進(jìn)行鑒別診斷。 ① 持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)天（一般不超過(guò) 7天）。 ③ 無(wú)病理性 Q波演變規(guī)律。
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