st抬高心肌梗死溶栓與抗栓治療---20xx進(jìn)展-展示頁
2024-08-01 17:24本頁面
【正文】 odds of death060 6190 91120 121150 150180 〉 180 Mortality(%) ? 不具備 24h急診 PCI治療條件的醫(yī)院。對于不能直接 PCI達(dá)到理想再灌注的患者， 溶栓治療 仍然是較好的選擇！ ? 即使在歐美國家， AMI再灌注治療中 溶栓與直接 PCI的比例相當(dāng) 。114:671719 Class I ? 癥狀發(fā)作時間 3小時，預(yù)計(jì)： 就診 球囊開通血管時間（ DN）減去就診 開始溶栓時間 (DB) ? 1小時 , 直接 PCI 更好 ? 1小時 , 溶栓療法更好 ? 癥狀發(fā)作時間 3小時，直接 PCI 更好 Circulation 2022 August 10。 361:1320 ACC/AHA 2022 amp。 Circulation 2022 August 10。 ? 如無 PCI條件，且有溶栓禁忌，應(yīng)立即轉(zhuǎn)院。 Circulation 2022 August 10。114:671719 步驟 1： 評估時間和危險性 評估 STEMI再灌注方式 — ACC/AHA 2022 STEMI Guidelines 步驟 2： 決定應(yīng)首選溶栓還是 PCI ? 如果時間少于 3小時，且介入治療無耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以，二者在減少梗死面積，降低死亡率方面效果相似。der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995。ST抬高心肌梗死溶栓與抗栓治療 2022進(jìn)展 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 袁祖貽 急性 ST段抬高心梗治療目標(biāo) 恢復(fù)心肌水平再灌注 盡早、完全、持續(xù) 限制梗死面積 保護(hù) LV功能 避免心力衰竭和心源性休克 解決殘余狹窄 降低死亡率改善預(yù)后 Yusuf S, et al. Circulation. 1990。82(suppl II):II117II134. Schr246。26:16571664. 時間就是心肌！ 時間就是生命！ Symptom Recognition Call to Medical System ED Cath Lab PreHospital Delay in Initiation of Reperfusion Therapy Increasing Loss of Myocytes Treatment Delayed is Treatment Denied 溶栓治療 ？ 直接 PCI ？ STEMI病人，應(yīng)采取何種再灌注策略： 溶栓 vs 直接 PCI 溶栓 ? 血流 TIMI 3 比例 60% ? 再梗死發(fā)生率 ~ 4% ? 卒中總發(fā)生率 ~ 2% ? ICH發(fā)生率 1% ? 任何地點(diǎn) (院前 ) ? 任何時間 ? 所有醫(yī)生 ? 無時間延遲 ? 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí) 直接 PCI ? 血流 TIMI 3 比例 8090% ? 再梗死發(fā)生率 2% ? 卒中總發(fā)生率 ~ 1% ? ICH發(fā)生率 ~% ? 受導(dǎo)管室數(shù)量限制 ? 白天與夜晚 ? 有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)小組 ? 時間延遲 ( 1h) 評估 STEMI再灌注方式 — ACC/AHA 2022 STEMI Guidelines ? 癥狀發(fā)作后的時間 ? STEMI危險分層 ? 溶栓風(fēng)險 ? 轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練 PCI導(dǎo)管室所需時間 Circulation 2022 August 10。但傾向 PCI，因可降低出血與卒中。114:671719 ? 3～ 12小時患者， PCI可挽救更多心肌，還可減少卒中。 ? 23個隨機(jī)研究，直接 PCI降低全因死亡，非致死 MI，卒中，通暢率，心功能等指標(biāo)優(yōu)于靜脈溶栓。114:671719 直接 PCI與溶栓療法的匯萃分析 （ 23個隨機(jī)研究） PCI Lytics 7% 7% 5% 9% 總死亡 (包括心源性休克 ) 1% P= P= (n = 7739) (%) Events 死亡 (排除心源性休克 ) 非致命性 再次心梗 中風(fēng) Hemorrhagic CVA % 2% 1% 7% 3% P P P Keeley et al， Lancet 2022。 ESC 2022 指南 : 直接 PCI 應(yīng)用于急性 ST段抬高心梗 Class I 一般考慮 ?發(fā)病 12 小時之內(nèi) ?患者就診到球囊開通血管時間 90 min ?術(shù)者 PCI 手術(shù)量 75 例 / 年 ?導(dǎo)管室手術(shù)量 200 例 / 年，直接 PCI 36 例 / 年 ?有胸外科支持 Circulation 2022 August 10。114:671719 STEMI ：直接 PCI 治療 ? 四個高危亞組直接 PCI療效優(yōu)于溶栓組 ?心源性休克 ?前壁心梗、再發(fā)心梗 ?心力衰竭 ?老年人 70 歲 溶栓治療是否已經(jīng)過時 ？ ? 各種原因?qū)е碌?時間延遲大大降低了直接 PCI的獲益 。國際上多項(xiàng)注冊研究顯示，雖然 PCI治療近年來增長迅速，但 仍有接近 40%的患者接受溶栓治療 。 ? 不具備 24h急診 PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院。 時間就是心?。? 溶栓治療首選條件 (2022) —— 《 2022急性 ST段抬高心梗溶栓治療中國專家共識 》 再次溶栓治療 ? 如果患者有證據(jù)顯示血管持續(xù)閉塞、開通后在閉塞或下降的 ST段再次抬高。 溶栓藥物的選擇 ? 非特異性 纖溶酶原激活劑 – 鏈激酶 (SK) 和尿激酶（ UK） ? 特異性 纖溶酶原激活劑 – 人重組組織型纖溶酶原激活劑（ rtPA） – 瑞替普酶 (rPA)，蘭替普酶 (nPA)，替耐普酶 (TNKtPA) 不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較 溶栓藥物 常規(guī)劑量 纖維蛋白 特異性 抗原性及 過敏反應(yīng) 纖維蛋白 原消耗 90分鐘 再通率 (%) TIMI 3級 血流 (%) 尿激酶 60分鐘 ,150萬單位 否 無 明顯 未知 未知 鏈激酶 30～ 60分鐘 ,150萬單位 否 有 明顯 50 32 阿替普酶 90分鐘 100mg 是 無 輕度 80 54 瑞替普酶 10MU 2,每次 2分鐘 是 無 中度 80 60 替奈普酶 30～ 50mg根據(jù)體重 * 是 無 極小 75 63 《 2022急性 ST段抬高心梗溶栓治療的中國專家共識 》 ? 我國溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（ 90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物 , 應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（ tPA）者僅占 %。 24: 94 轉(zhuǎn)運(yùn) PCI 和就地溶栓治療對死亡率的影響（發(fā)病時間考慮） STEMI：轉(zhuǎn)院距離短，延遲時間不長（ PCI90min） … PRAGUE2 Stu
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